📬 痛痛飛走週報 ｜ 第三十三期
嗨，我是陳昱傑醫師。
上一期聊了坐骨神經痛，這次要來聊一個發作起來痛不欲生、卻又常常被誤會的問題——痛風。
很多人對痛風有一個根深蒂固的印象：「痛風就是吃太好、喝太多、放縱造成的。」所以得了痛風的人，常常被旁人（甚至自己）責怪「都是你自己愛吃」。
但現在的研究已經很明確地告訴我們：這個觀念其實大錯特錯。痛風的根源主要是「基因」，飲食的影響其實比大家想像的小很多。
這一期除了帶你認識痛風，我也會花比較多的篇幅，把目前文獻怎麼看痛風的成因、以及怎麼預防，好好跟你說清楚。
來，說個故事。
建國的故事
建國今年四十五歲，是一位工程師，身材中等、生活其實還算規律，不算是大吃大喝的人。
那天他是一跛一跛、扶著牆走進來的，右腳套著一隻拖鞋，連襪子都穿不上。
「醫師，我的右腳大腳趾昨天半夜突然痛醒，現在又紅又腫又燙，痛到連棉被蓋上去都受不了，根本沒辦法走路。」他的表情很痛苦。
我看了他的右腳大腳趾根部——那個關節又紅又腫，皮膚發亮，摸起來溫溫熱熱的，輕輕一碰他就痛到縮腳。
「以前有發作過嗎？」
「有，去年也痛過一次，那次是腳踝，痛了幾天自己好了，我以為是扭到。這次更嚴重。」
「家裡有人有痛風嗎？」
「有！我爸爸和我叔叔都有痛風，我爸發作起來也是這樣，痛到哇哇叫。」
「你平常會大吃大喝、喝很多酒嗎？」
「其實還好耶，我不太喝酒，飲食也算正常。所以我一直很困惑，為什麼我會得痛風？我又沒有亂吃。」
這正是很多痛風病人共同的困惑。我跟他說明：「建國，痛風其實主要是基因決定的，跟你爸爸、叔叔有痛風很有關係。不一定是你亂吃造成的。」
我用超音波檢查他的大腳趾關節，可以看到關節軟骨表面有一層尿酸鹽結晶的沉積（醫學上有一個典型的影像叫『雙軌徵象』），關節腔裡面也有發炎和積液。這是痛風很典型的超音波表現。
「你這個是痛風性關節炎發作。簡單說，你血液裡的尿酸偏高，這些尿酸在關節裡面結晶沉積，像一根一根的小針。平常它們安安靜靜地待著，但某些時候這些結晶掉進關節腔，免疫系統把它們當成敵人攻擊，就引發了又紅又腫又痛的急性發炎。」[1]
建國急性發作期的處理，我先幫他用藥物控制發炎和疼痛，請他多喝水、發作期間先不要碰酒。同時跟他說明，因為診所沒有抽血檢查，我會幫他轉介去驗血，確認尿酸的數值，並且轉介到風濕免疫科或新陳代謝科做後續的尿酸控制——因為痛風的長期治療，核心是把血中尿酸控制下來，這需要專科醫師的藥物和定期抽血追蹤。
幾天後建國的急性發作緩解了，後續也開始在專科接受尿酸控制的治療。
「醫師，原來不是我亂吃造成的，是基因的關係。」他鬆了一口氣，「但我還是想知道，平常生活上我可以做什麼來減少發作？」
「問得很好。雖然基因是主因，但飲食和生活習慣是你可以改變的部分。我們可以從這裡著手，降低發作的機會。」
我說這個故事，是想讓你知道：痛風不是「愛吃」的人才會得，它的根源主要是基因。但這不代表我們束手無策——飲食和生活習慣是可以改變的部分，做好了可以有效減少發作。
痛風是什麼？
我們先來搞懂痛風到底是怎麼回事。
痛風是一種「尿酸結晶」造成的關節炎。要理解它，要先認識「尿酸」這個東西。
你的身體在代謝一種叫做「普林」的物質時，會產生尿酸。普林一部分來自食物，但其實大部分（大約七到八成）是身體自己製造的。正常情況下，尿酸會透過腎臟排出體外，維持血液裡尿酸濃度的平衡。
但如果尿酸製造太多、或是腎臟排不出去（大部分痛風的人是「排不出去」的問題），血液裡的尿酸就會升高，這叫做「高尿酸血症」。
當尿酸長期偏高，多餘的尿酸就會像鹽巴在過飽和的水裡結晶一樣，慢慢在關節和周圍組織形成「尿酸鈉結晶」。這些結晶像一根一根尖尖的小針，沉積在關節裡。
你可以把它想像成關節裡藏了一堆小碎玻璃。平常它們安靜地沉積著，你不一定有感覺。但當某些情況讓這些結晶掉進關節腔（像是尿酸值突然波動、受傷、脫水、喝酒、大餐之後），免疫系統會把這些結晶當成入侵者，發動猛烈的攻擊，引發劇烈的紅腫熱痛——這就是「痛風發作」。
痛風的根源：基因佔八成，飲食佔兩成
這是這一期最重要的觀念，請一定要記住。
傳統上，大家都以為痛風是「吃出來的」——吃太多大魚大肉、海鮮、喝太多酒。但近年的大型研究徹底翻轉了這個觀念。
有一個發表在重要醫學期刊的大型研究，分析了一萬六千多人的飲食和基因資料，結果發現：飲食對血中尿酸濃度的影響，竟然不到百分之一；而基因的影響，高達百分之二十四。其他的雙胞胎和家族研究也估計，尿酸高低有四到七成是由遺傳決定的。[2]
換個簡單的方式說：痛風的根源，大約八成是基因決定的，飲食大約只佔兩成。
基因決定了什麼？主要是你的腎臟「排泄尿酸的能力」。有些人天生腎臟排尿酸的效率就比較差，尿酸容易累積，這跟你吃什麼沒有太大關係。這也是為什麼痛風有很強的家族遺傳性——如果你的爸媽、兄弟姐妹有痛風，你得到的機會也會明顯比較高。研究顯示，有一等親罹患痛風，自己的風險會增加大約兩倍半。[3]
所以，如果你得了痛風，請不要過度自責「都是我愛吃」。它的主因是你無法選擇的基因。但是——這裡有一個好消息——剩下那大約兩成的飲食和生活習慣，是你「可以改變」的部分。雖然只佔兩成，但好好調整，還是可以幫助減少發作的頻率。這也是為什麼後面我會花比較多篇幅來談預防。
痛風發作有什麼特徵？
痛風的急性發作非常有特色，幾乎一發作就認得出來：
第一，突然發作，常常在半夜。
痛風發作往往來得又快又猛，很多人是半夜被痛醒的。前一刻還好好的，突然關節就劇烈疼痛起來。
第二，又紅、又腫、又熱、又痛。
發作的關節會明顯紅腫、皮膚發亮、摸起來溫熱、痛到極點。這是典型的急性發炎四大表現。
第三，最常發作在大腳趾。
超過一半的痛風第一次發作在大腳趾根部的關節（醫學上叫這個位置的痛風為『足痛風』）。其次是腳踝、腳背、膝蓋、手腕、手指。
第四，痛到不能碰、不能走。
發作的時候痛到極致，很多人形容「連棉被蓋上去、連風吹過都受不了」。沒辦法穿鞋、沒辦法走路。
第五，幾天後會自己緩解。
急性發作通常持續幾天到一兩週，即使不治療也會慢慢自己緩解。但這不代表好了——它只是進入「空窗期」，如果尿酸沒有控制，遲早會再發作，而且發作會越來越頻繁、越來越嚴重。
痛風如果不處理，會怎麼樣？
很多人痛風發作緩解之後就不管了，覺得「反正會自己好」。但痛風如果長期不控制尿酸，會慢慢惡化：
發作越來越頻繁。一開始可能一年發作一次，慢慢變成幾個月一次，最後可能一個月好幾次。
侵犯越來越多關節。從一個關節，慢慢擴展到多個關節。
形成痛風石。長期尿酸過高，結晶會在關節、耳朵、皮下組織堆積，形成硬硬的腫塊，叫做「痛風石」。痛風石會破壞關節、造成變形，嚴重的甚至會破皮流出白白的結晶。
關節破壞變形。反覆發作和痛風石會慢慢破壞關節結構，造成永久的變形和功能障礙。
腎臟問題。尿酸結晶也會沉積在腎臟，造成腎結石，長期甚至影響腎功能。
所以痛風不是「忍過發作就沒事」，它是一個需要長期控制尿酸的慢性病。
誰容易中獎？
有幾種人特別容易得到痛風：
有家族史的人。這是最重要的。父母、兄弟姐妹有痛風，自己的風險明顯增加。
中年男性。痛風好發在中年男性。男性的尿酸本來就比女性高。
停經後的女性。女性在停經前因為雌激素的保護，痛風較少；停經後風險會上升。
有高尿酸血症的人。尿酸長期偏高是痛風的前提。
肥胖、代謝症候群的人。肥胖會增加尿酸的製造、減少排泄。
有高血壓、糖尿病、腎臟病的人。這些疾病常常跟痛風相伴出現。
愛喝酒（尤其是啤酒）的人。酒精會增加尿酸、減少排泄。
常喝含糖飲料的人。高果糖會增加尿酸。
什麼時候應該來看診或檢查？
如果有以下情況，建議來看診：
關節突然紅腫熱痛，尤其是大腳趾。這是痛風發作很典型的表現，要趕快處理。
反覆發作的關節劇痛。如果關節劇痛反覆發作，每次都類似，要評估是不是痛風。
曾經抽血發現尿酸偏高。如果健檢發現尿酸高，即使還沒發作過，也建議來評估、提早預防。
關節附近出現硬硬的腫塊。這可能是痛風石，代表痛風已經比較嚴重了。
家族有痛風病史、自己也開始關節疼痛。提高警覺、及早檢查。
來看診的話，我會怎麼幫你？
你可能會好奇，痛風來看診會怎麼處理？
先說明痛風的治療分成兩個階段：「急性發作的處理」和「長期的尿酸控制」。
來看診的流程大概是這樣：
第一步：問診和理學檢查
我會先問你發作的部位、發作的情形、發作的頻率、有沒有家族史、有沒有其他疾病。然後檢查發作關節的紅腫熱痛程度。
第二步：超音波檢查
我們診所有全球頂規的超音波設備，這在痛風的診斷上很有幫助。超音波可以看到尿酸結晶在關節軟骨表面沉積的『雙軌徵象』，也可以看到痛風石、關節的發炎和積液。這是診斷痛風很有價值的工具，可以幫忙跟其他關節炎做區分。[4]
要說明的是，我們診所沒有抽血檢查，而尿酸的數值需要抽血才能確認。所以我會轉介你去驗血，確認尿酸值。
第三步：處理和轉介
急性發作期：我會先用藥物幫你控制發炎和疼痛，緩解急性發作的痛苦。同時請你多喝水、發作期間避免喝酒。
長期尿酸控制：這是痛風治療的核心，也是預防再發作最重要的部分。長期的尿酸控制需要使用降尿酸藥物，並且定期抽血追蹤尿酸值，把尿酸控制在目標範圍。這部分通常會由風濕免疫科或新陳代謝科的專科醫師來處理。我會幫你轉介到合適的專科，接受完整的尿酸控制治療。[5]
我要誠實說明：痛風的長期藥物控制和抽血追蹤，是風濕免疫科或新陳代謝科的專業範疇。我在骨科和疼痛治療的角色，是幫你診斷（超音波很有幫助）、處理急性發作的疼痛、並且轉介你到合適的專科做長期的尿酸管理。
預防是重點：飲食、酒精、生活習慣
前面說過，痛風的根源是基因，但飲食和生活習慣是你「可以改變」的部分。雖然它們不是主因，靠調整飲食也沒辦法完全取代藥物治療，但好好做可以幫助減少發作、輔助尿酸的控制。以下是目前文獻建議的方向：
一、飲食調整
減少高普林食物。普林代謝會產生尿酸，所以盡量減少高普林的食物。高普林食物包括：動物內臟（肝、腰子、腦）、紅肉（牛、豬、羊）、帶殼海鮮（蝦、蟹、貝類）、某些魚類（沙丁魚、鯷魚）、以及魚卵、魚精（如烏魚膘）。這些食物不是完全不能碰，但要節制，發作期更要避免。
多喝水。充足的水分可以幫助腎臟排出尿酸。建議每天喝足夠的白開水（如果沒有心臟或腎臟的限制，一般建議兩千毫升以上）。
選擇低脂乳製品。研究發現低脂牛奶、優格等低脂乳製品，跟比較低的痛風風險有關，可以適量攝取。[6]
多吃蔬菜。蔬菜（包括有些含普林的蔬菜，像香菇、豆類）跟痛風的關係不大，可以正常吃。多吃蔬菜、纖維對整體健康也好。
咖啡和維生素 C 可能有幫助。有些研究發現喝咖啡、補充維生素 C，可能跟比較低的尿酸或痛風風險有關。但這些是輔助，不要當成主要的治療。[7][8]
二、酒精的控制
酒精是痛風很重要的一個誘發因素，要特別注意。
酒精會從兩個方面影響尿酸：一方面酒精代謝會產生尿酸，另一方面酒精會減少腎臟排泄尿酸。兩個效應加在一起，喝酒之後尿酸容易飆高，誘發痛風發作。
啤酒最糟糕。啤酒不只有酒精，本身還含有普林，是對痛風最不友善的酒。研究顯示，每天多喝一份啤酒，痛風發作的風險會明顯增加。烈酒、紅酒也都會增加風險，沒有哪一種酒是「安全」的。[9]
發作期間完全不要喝酒。急性發作的時候，酒精會讓情況更糟，一定要完全避免。
平常也要節制。即使不在發作期，也建議盡量少喝、最好不喝。研究顯示，二十四小時內喝超過一到兩份酒，就會明顯增加發作的風險。[10]
三、生活習慣的改變
控制體重。肥胖會增加尿酸的製造、減少排泄，肥胖的人痛風風險高出許多。減重可以幫助降低尿酸、減少發作。但要注意，不要用過度激烈的方式快速減重或斷食，因為快速減重反而可能誘發痛風發作。要用健康、漸進的方式減重。[11]
避免含糖飲料和高果糖糖漿。這點很多人不知道。果糖是少數會直接增加尿酸的糖類。含糖飲料、汽水、能量飲料、果汁裡的高果糖糖漿，會讓尿酸上升。把含糖飲料換成白開水或無糖的茶，是很有效的調整。[12]
避免脫水。脫水會讓尿酸濃度上升、容易結晶。運動流汗、天氣熱、生病發燒的時候，記得補充足夠的水分。
規律運動。適度的運動有助於控制體重、改善代謝。但要避免過度激烈、造成關節受傷或脫水的運動。
注意誘發因素。除了飲食和酒精，受傷、手術、生病、壓力、脫水，都可能誘發痛風發作。了解自己的誘發因素，盡量避免。
最重要的提醒：飲食和生活的調整很重要，但它們是「輔助」。如果你的尿酸真的偏高、痛風反覆發作，光靠飲食控制是不夠的（因為主因是基因），一定要配合專科醫師的藥物治療，把尿酸確實控制下來，才能真正避免痛風惡化。
好啦，今天的「痛痛飛走週報」就到這裡。
謝謝你耐心看完這封有點長的信。
如果你身邊有朋友也受痛風所苦、或是常常被旁人責怪「都是你愛吃」，歡迎把這封信轉給他看看。讓他知道：痛風的根源主要是基因，不是他的錯。但飲食和生活習慣是可以努力的部分，配合專科的尿酸控制，痛風是可以好好管理的。
下一期，我們來聊聊「肩膀鈣化性肌腱炎」——肩膀突然劇烈疼痛、手舉不起來、痛到冒冷汗，跟一般的五十肩不一樣的那種。
如果有需要，歡迎掛號門診幫您仔細檢查喔。
我們下期見！
陳昱傑 醫師
陳昱傑骨科診所
官方 LINE ID：@painpainflyaway