📬 痛痛飛走週報 ｜ 第二十六期
嗨，我是陳昱傑醫師。
上一期聊了腰椎薦髂關節炎，這次要來聊一個跟第二十三期的頸椎盤源性疼痛很像，但位置換到腰椎的問題——腰椎盤源性疼痛。
如果你有看過第二十三期，你應該還記得：椎間盤不需要壓到神經，它自己就可以是疼痛的來源。同樣的道理，腰椎的椎間盤也是一樣。
你有沒有這種經驗：腰痛了好幾個月甚至好幾年，去照了 X 光說「有一點退化」，做了核磁共振說「椎間盤有一點膨出但沒有壓到神經」。醫師說沒什麼大問題，開了消炎藥和肌肉鬆弛劑。做了復健、拉了腰、推了拿，暫時舒服一下又痛回來。
你開始懷疑：是不是自己太誇張？是不是太緊張？是不是心理作用？
不是。你的痛是真的。這一期就要幫你搞清楚，為什麼腰椎「沒有壓到神經」卻可以這麼痛。
來，說個故事。
文賢的故事
文賢今年四十五歲，開了一家小型搬家公司，年輕的時候自己跟著搬，現在主要負責管理和開車，但偶爾還是會下去幫忙抬東西。
那天他來看診的時候，站著比坐著自在，一坐下來就開始調整姿勢，看起來很不舒服。
「醫師，我的腰痛了快兩年了。年輕的時候搬東西也會腰痠，但休息幾天就好了。這兩年不一樣，痛了就沒好過。」
「哪裡痛？」
他用手比著腰部中間偏下的位置：「就是這裡，腰的正中間，深深的、悶悶的。有時候會延伸到屁股，但不會痛到腿。」
「什麼動作最痛？」
「坐著最痛。開車開超過三十分鐘就受不了，要靠邊停下來站一站。在辦公室坐著處理事情也是，坐不到一個小時就要站起來走走。彎腰撿東西也很痛，彎下去還好，要直起來的那一下最痛。」
「站著和走路呢？」
「站著比坐著好。走路也還好，慢慢走不太會痛。但站太久也會開始痠。躺著是最舒服的。」
「腳會麻嗎？」
「不會。腳的感覺都正常，力量也沒問題。就是腰痛。」
「做過什麼檢查和治療？」
「照了 X 光，說腰椎第四五節和第五節薦椎有退化和骨刺。做了核磁共振，說這兩節的椎間盤有膨出，但沒有壓到神經根或脊髓。醫師說不需要開刀，就做復健。拉腰拉了半年，做的時候舒服，回家又痛。推拿也做了不知道幾次，按摩師都說我的腰很緊，但鬆完了隔兩天又緊回來。後來還去試了針灸，也是暫時有效，沒辦法持續。」
兩年了，跑了很多地方，試了很多方法，每一種都是「暫時有效」，沒有一種能持續。文賢的表情很疲憊，不是身體的疲憊，是那種「到底還有沒有辦法」的無奈。
我請他做幾個動作。彎腰往前，他可以摸到膝蓋的位置就開始痛了，直起來的那一下明顯更痛。往後仰也會痛。坐在椅子上往前彎腰（讓椎間盤承受更多壓力），腰部深處的悶痛更明顯。但是做直腿抬高的測試（檢查有沒有神經根被壓迫），兩條腿都正常，沒有腿麻或腿痛。
我仔細看了他的 X 光影像，發現第四五節和第五節薦椎的椎間盤上下的椎體終板有凹凸不平的變化，這是椎間盤退化的典型表現。再用超音波檢查他的腰椎小面關節，也可以看到有一些退化和積液。
「文賢，你這個叫做腰椎盤源性疼痛。」
「盤源性？」他困惑地看著我。
「意思是，你的疼痛是從椎間盤本身發出來的。椎間盤雖然沒有壓到神經，但它自己在退化、在產生疼痛。」
我用了一個比喻：「你可以把椎間盤想像成兩節脊椎中間的避震墊片。這個墊片外面有一層纖維環，裡面有果凍狀的髓核。你搬了二十幾年的東西，這層纖維環已經出現很多細小的裂縫。裡面的化學物質會從裂縫滲出來，刺激纖維環上的痛覺神經。所以你會覺得腰的深處悶悶地痛，但又說不出精確在哪裡。」[1]
「所以它不用壓到神經就會痛？」
「沒錯。這就是為什麼核磁共振說『沒有壓迫神經』，但你還是很痛。也是為什麼拉腰、推拿、針灸都只能暫時緩解——因為它們處理的是肌肉和表層的問題，沒有處理到椎間盤本身。」
文賢嘆了一口氣：「兩年了，終於有人跟我說問題在哪裡。」
後來我們幫文賢安排了治療計畫。核心是腰椎深層穩定肌的訓練——腹橫肌和多裂肌，這是保護腰椎椎間盤最重要的兩組肌肉。搭配高能量雷射和超磁場治療，針對退化的椎間盤周圍組織促進修復。因為他的症狀已經持續兩年、退化也比較明顯，我們也安排了超音波導引的注射治療。針對椎間盤本身，我們使用富含白血球的血液製劑——PRP 血小板注射。椎間盤裡面不能注射葡萄糖，因為椎間盤本身有正常的菌叢，葡萄糖可能導致菌叢失衡，甚至演變成椎間盤感染。使用含有白血球的血液製劑，才是安全且有效的方式。除了椎間盤本身之外，周邊的小面關節和韌帶組織也一起進行修補強化。注射治療、高能量雷射、超磁場治療和物理治療訓練肌群，全面針對這些部位處理。
三個月後文賢回來複診，整個人看起來不一樣了。
「醫師，好了大概七八成！」他坐在椅子上，不再像之前那樣坐立不安。「現在開車一個小時都沒問題了。坐辦公室也可以坐很久才需要站起來。最重要的是，那種悶悶的痛幾乎消失了。」
「很好。腰椎穩定肌的訓練要繼續做，這是一輩子的功課。你的工作性質讓腰椎的負擔比一般人大，肌肉練好了，椎間盤的負擔就會減輕。偶爾要幫忙抬東西的時候，記得用腿的力量，不要用腰去硬搬。」
我說這個故事，是想讓你知道：腰痛了很久、做了檢查都說沒什麼大問題，不代表你沒有問題。腰椎盤源性疼痛是一個真實存在的診斷，你的痛是有原因的。
腰椎盤源性疼痛是什麼？
道理跟第二十三期聊的頸椎盤源性疼痛完全一樣，只是位置換到了腰椎。
你的腰椎有五節，每兩節之間夾著一個椎間盤。椎間盤外面是堅韌的纖維環，裡面是軟軟的髓核。它的功能就像避震器，緩衝壓力、分散重量、讓腰可以彎曲和旋轉。
當纖維環開始退化、出現裂縫（纖維環撕裂），裡面的化學物質會從裂縫滲出來，直接刺激纖維環上的痛覺神經末梢。你就會感覺到腰的深處悶悶地痛。
腰椎的椎間盤比頸椎的大很多，承受的壓力也大很多。你光是站著，腰椎椎間盤就已經在承受相當於體重的壓力。坐著的時候壓力會再增加百分之二十到四十。彎腰搬重物的時候，壓力可以飆升到站立時的三到五倍。[2]
這也是為什麼腰椎的椎間盤比頸椎更容易退化，腰椎盤源性疼痛也比頸椎盤源性疼痛更常見。[3]
跟頸椎一樣，腰椎盤源性疼痛的痛也會「轉移」。腰椎椎間盤的疼痛可以延伸到屁股、大腿後面、甚至鼠蹊部。但跟椎間盤突出壓迫坐骨神經不同的是，盤源性疼痛通常不會延伸到膝蓋以下，也不會有腳麻和腳沒力氣的現象。[4]
為什麼會得腰椎盤源性疼痛？
腰椎盤源性疼痛的核心是椎間盤的退化。原因包括：
年齡和自然磨損。腰椎椎間盤從二十幾歲就開始退化了，含水量逐漸減少，彈性變差。到了三四十歲，很多人的腰椎椎間盤已經有程度不等的退化。[5]
長期搬重物或體力勞動。搬家工人、建築工人、農夫、護理人員搬抬病人——這些需要反覆彎腰出力的工作，會讓腰椎椎間盤承受巨大的壓力，加速纖維環的磨損和裂縫。
長時間坐著。久坐是現代人腰椎退化的頭號殺手。坐著的時候，腰椎椎間盤承受的壓力比站著還大。尤其是坐姿不良——彎腰駝背、身體往前傾——壓力會更集中在椎間盤的前方和後方。
急性受傷。搬東西閃到腰、車禍撞擊、運動傷害——突然的外力可能讓纖維環直接撕裂。很多人「閃到腰」之後就再也沒有完全好過，可能就是當時的椎間盤纖維環被撕裂了。
體重過重。體重越重，腰椎椎間盤承受的壓力就越大。每多一公斤的體重，椎間盤的壓力就多好幾公斤。[6]
遺傳因素。有些人天生椎間盤的品質比較差，退化的速度比一般人快。[7]
抽菸。研究顯示，抽菸會減少椎間盤的血液供應，加速退化。如果你有抽菸又有腰痛，戒菸是保護椎間盤很重要的一步。[8]
誰容易中獎？
有幾種人特別容易得到腰椎盤源性疼痛：
長時間久坐的上班族。每天坐在電腦前八到十個小時的人，腰椎椎間盤長期處於高壓狀態。
需要搬重物的工作者。搬家工人、建築工人、倉庫人員、護理人員——反覆彎腰出力是腰椎椎間盤的最大敵人。
長途駕駛。計程車司機、貨車司機、業務人員——長時間坐在車裡，加上車輛的震動，腰椎椎間盤的磨損特別快。
三十五歲以上的人。椎間盤退化從年輕就開始，但症狀通常在三十五到五十歲之間最明顯。
體重過重的人。體重越重，腰椎的壓力越大。
曾經閃到腰的人。之前有過「閃腰」經驗、之後腰就一直好不了的人，很可能當時就已經有椎間盤纖維環的損傷。
抽菸的人。抽菸會減少椎間盤的營養供應，加速退化。
腰椎盤源性疼痛的典型症狀
腰椎盤源性疼痛有幾個很典型的特徵，跟一般的「肌肉拉傷」或「閃到腰」不太一樣：
第一，疼痛是深層的、悶悶的。
不是表面肌肉那種緊繃痠痛的感覺，而是從腰的「深處」傳出來的悶痛。有些人形容像是「腰裡面有東西在脹」、「說不出到底哪裡痛，就是整片悶悶的」。
第二，坐著比站著痛。
這是腰椎盤源性疼痛最典型的特徵。坐著的時候腰椎椎間盤承受的壓力比站著更大，所以坐越久越痛。很多人會說「坐不到三十分鐘就受不了」、「開車超過三十分鐘就要停下來」。站起來走走反而會好一些。
第三，彎腰和直起來的時候特別痛。
彎腰往前會增加椎間盤前方的壓力，把裡面的東西往後擠。彎下去還好，但要直起來的那一下最痛。很多人撿東西都不敢彎腰，要用蹲的。
第四，疼痛會轉移。
腰痛常常不只是腰痛。它可以往下延伸到屁股、大腿後面，有時候連鼠蹊部都會痠。但通常不會延伸到膝蓋以下。這跟坐骨神經痛不同——坐骨神經痛通常會一路痛麻到小腿和腳底。
第五，反覆發作，好了又痛。
盤源性疼痛很少是「痛一次就好」的。它會反覆發作，可能好幾天、痛幾天，然後又好幾天、又痛幾天。有些人覺得從來沒有真正好過。
第六，躺下來最舒服。
因為躺下來的時候椎間盤承受的壓力最小，所以很多盤源性疼痛的人躺下來就舒服很多。這也是為什麼很多人睡醒的時候覺得還好，但一坐下來或一站起來就開始痛。
第七，腳不會麻。
這是區分盤源性疼痛和椎間盤突出壓迫神經的重要線索。盤源性疼痛因為沒有壓迫到神經根，腳的感覺和力量通常是正常的。如果合併有腳麻或腳沒力氣，那可能同時有神經壓迫的問題。
腰椎盤源性疼痛常常被誤診成什麼？
跟頸椎盤源性疼痛一樣，腰椎的盤源性疼痛也是一個被嚴重低估的診斷：
腰椎椎間盤突出。因為腰痛加上屁股痠，很容易被聯想到椎間盤壓迫坐骨神經。但盤源性疼痛的轉移痛通常不會到膝蓋以下，也不會有腳麻。
肌肉拉傷或肌筋膜疼痛。腰痛就被當成「拉傷」或「太緊」，開肌肉鬆弛劑、做按摩推拿。暫時鬆了，但根本的問題沒解決。
薦髂關節炎（上一期有聊過）。因為痛的位置都在下背和屁股附近，很容易搞混。但薦髂關節炎的痛通常偏一側、翻身痛最明顯；盤源性疼痛的痛比較偏中間、坐著痛最明顯。
腎臟問題。有些人腰痛會先擔心是不是腎臟出了問題。腎臟的痛通常在腰部更外側（側腹），而且常常合併有泌尿系統的症狀。
心理因素。痛了很久、做了很多檢查都「沒問題」，有些人會被暗示（或自己懷疑）是不是心理作用。但盤源性疼痛是一個有明確病理機制的真實疼痛。
什麼時候應該來找醫師？
如果有以下情況，建議來看診：
腰痛超過四週沒有好轉。一般的肌肉拉傷通常一到兩週就會好。超過四週還在痛，代表可能不是單純的肌肉問題。
腰痛反覆發作好幾個月甚至好幾年。好了又痛的模式是盤源性疼痛的典型表現。
坐著特別痛。如果你坐不到三十分鐘就受不了，但站著和走路比較好，要高度懷疑盤源性疼痛。
照了檢查說沒大問題但就是一直痛。不要因為被說「沒事」就放棄尋找答案。
各種治療都只是暫時有效。拉腰、推拿、按摩、針灸都只能暫時緩解，停了就痛回來。
來看診的話，我會怎麼幫你？
你可能會好奇，來看診到底會做什麼？
先讓你安心：腰椎盤源性疼痛大部分不需要手術，保守治療可以有效改善症狀。
來看診的流程大概是這樣：
第一步：問診和理學檢查
我會先詳細問你腰痛的歷史：痛多久了、痛的性質、坐著和站著的差別、有沒有腳麻。
然後我會做理學檢查，測試腰椎各個方向的活動度、做坐姿前彎加壓測試（增加椎間盤壓力看會不會誘發疼痛）、做直腿抬高測試（排除神經根壓迫）、檢查腳的感覺和力量。同時也會檢查薦髂關節，排除上一期聊的薦髂關節炎。
第二步：超音波和影像檢查
我們診所有全球頂規的超音波設備，可以檢查腰椎小面關節有沒有積液和退化。X 光可以看到腰椎的排列、有沒有骨刺、椎間隙有沒有變窄，也可以仔細觀察椎體終板有沒有凹凸不平的變化——這是椎間盤退化的重要線索。
如果之前有做過核磁共振，可以帶來讓我一起參考。結合你的症狀和理學檢查，常常可以重新解讀出有意義的線索。
第三步：根據嚴重程度，制定治療計畫
輕度（偶爾痠痛、症狀剛開始）：先從復健和物理治療開始，核心是腰椎深層穩定肌的訓練——腹橫肌和多裂肌，這是腰椎的「內建護腰」。練強了可以大幅減輕椎間盤的負擔。同時矯正姿勢、調整工作環境、學習正確的用腰方式。
中度（持續性疼痛、影響生活和工作）：除了運動訓練之外，搭配高能量雷射和超磁場治療，促進退化的椎間盤周圍組織修復。
嚴重（保守治療效果有限）：可以考慮超音波導引的注射治療。針對椎間盤本身，我們使用富含白血球的血液製劑——PRP 血小板注射或骨髓濃縮液。這裡要特別強調：椎間盤裡面不能注射葡萄糖。因為椎間盤本身有正常的菌叢，注射葡萄糖可能導致菌叢失衡，甚至演變成椎間盤感染。使用含有白血球的血液製劑，才是安全且有效的方式。除了椎間盤本身之外，周邊的小面關節和韌帶組織也需要一併修補強化。注射治療、高能量雷射、超磁場治療和物理治療訓練肌群，全面針對這些部位處理。建議完成三次完整療程，因為修復效果是累加的。[9][10][11]
極重度（保守治療半年以上無效）：如果保守治療六個月以上仍然沒有明顯改善，或是椎間盤退化非常嚴重、合併有結構不穩定，會建議轉介脊椎專科醫師評估手術的可能。不過需要手術的比例不高，大部分人靠保守治療就能達到滿意的改善。
我的治療原則還是一樣：先從最保守的方式開始，真的需要再往下走。
在家可以先做什麼？
如果你懷疑自己有腰椎盤源性疼痛，可以先試試這些調整：
一、減少久坐
這是最重要的第一步。坐著是腰椎椎間盤壓力最大的姿勢。如果你的工作需要長時間坐著，每三十到四十分鐘就站起來走動一下。可以設一個鬧鐘提醒自己。
二、改善坐姿
坐著的時候，腰椎要維持自然的弧度。可以在腰後面放一個靠墊，支撐腰椎的弧度，不要讓腰往後彎成 C 型。椅子的高度要適當，大腿跟地面平行，腳掌可以平放在地面。
三、腰椎深層穩定肌訓練
死蟲式：仰躺，膝蓋彎曲九十度、小腿跟地面平行（像翻過來的蟲子），先收縮腹部、把腰椎貼緊地面。然後慢慢把一隻腳往前伸直（不要碰到地面），同時另一側的手往頭頂方向伸直。維持三到五秒，回來，換邊。重複十次。這是訓練腹橫肌最安全、最有效的動作。
鳥狗式：四肢著地（手掌和膝蓋撐地），先收縮核心、讓腰椎穩定。然後同時把右手往前伸、左腳往後伸，身體保持穩定不晃動。維持三到五秒，回來，換邊。重複十次。這可以同時訓練腹橫肌和多裂肌。[9]
四、避免危險動作
不要彎腰搬重物——蹲下去用腿的力量站起來。不要快速扭腰——轉身的時候讓整個身體一起轉，不要只轉腰。不要長時間維持前彎的姿勢——園藝、拖地、洗碗的時候注意不要一直彎著腰。
五、選對床墊
太軟的床墊會讓腰椎塌陷，太硬的床墊會讓腰椎懸空。選擇軟硬適中的床墊，躺下去的時候腰椎可以維持自然的弧度。側睡的時候在兩膝之間夾一個枕頭，可以減少腰椎的扭轉壓力。
預防勝於治療：怎麼保護你的腰椎椎間盤？
如果你想要延緩腰椎退化、保護椎間盤，這裡有一些建議：
減少久坐。久坐是腰椎椎間盤最大的敵人。能站著就不要坐著，能走動就不要站著不動。如果一定要坐，記得定時站起來活動。
強化腰椎的穩定肌群。腹橫肌和多裂肌是腰椎最重要的保護者。每天花十到十五分鐘做訓練，就是在幫你的腰椎椎間盤買保險。
搬東西用腿不用腰。蹲下去、背打直、用腿的力量站起來。東西靠近身體，不要伸長手臂去拿。
控制體重。每減輕一公斤，腰椎椎間盤就少承受好幾公斤的壓力。
戒菸。抽菸會減少椎間盤的營養供應，加速退化。如果你有抽菸又有腰痛，戒菸是你能為自己腰椎做的最好的事情之一。
游泳和走路是好運動。游泳可以在幾乎零負重的狀態下活動腰椎，走路可以促進椎間盤的營養代謝。這兩種運動對腰椎都很友善。[12]
注意腰的警訊。如果腰開始痠痛了，不要一直忍、一直拖。早期處理，效果最好。
好啦，今天的「痛痛飛走週報」就到這裡。
謝謝你耐心看完這封有點長的信。
如果你身邊有朋友也在苦惱腰痛了很久、做了一堆檢查都說沒什麼問題，歡迎把這封信轉給他看看。也許「腰椎盤源性疼痛」就是那個一直被忽略的答案。你的痛是有原因的，不是你太誇張。
下一期，我們來聊聊「膝蓋半月板破裂」——蹲下去站不起來、膝蓋卡住轉不動、走路會有喀喀聲的那種。
如果有需要，歡迎掛號門診幫您仔細檢查喔。
我們下期見！
陳昱傑 醫師
陳昱傑骨科診所
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