📬 痛痛飛走週報 ｜ 第二十四期
嗨，我是陳昱傑醫師。
上一期聊了頸椎盤源性疼痛，這次要來聊一個很多人都痛在腳跟、但常常跟足底筋膜炎搞混的問題——腳跟脂肪墊破裂。
你有沒有這種經驗：腳跟踩地的時候有一種「骨頭直接撞到地面」的感覺？像是腳跟底下少了一層墊子，踩在硬地板上特別痛，但踩在軟墊上就好很多？
很多人一聽到腳跟痛，直覺反應就是「足底筋膜炎」。去看了醫師也是這樣被診斷，做了很多拉伸、吃了消炎藥、甚至打了針，但就是好不了。
如果你也有這種「腳跟痛怎麼治都治不好」的經驗，也許問題不是出在筋膜，而是出在腳跟底下那一層保護你的「脂肪墊」。
來，說個故事。
國華大哥的故事
國華大哥今年五十八歲，退休前是一個郵差，走了三十年的路。退休後每天早上還是會去公園快走，維持運動的習慣。
那天他來看診的時候，走路的樣子很特別——他把重心放在腳掌前面，腳跟幾乎不敢踩地。
「醫師，我的右腳跟痛了大概五個月。之前被診斷是足底筋膜炎，做了復健、拉筋、穿足弓墊、也打過一次類固醇。打完有好大概兩個禮拜，然後又痛回來，而且比之前更痛。」
「哪裡痛？」
他用手指按著右腳跟的正下方：「就是這裡，正中間，腳跟最底下的地方。」
「什麼動作會痛？」
「踩地就痛。尤其是走在硬地板上、磁磚上、水泥地上，每踩一步就像踩在石頭上。如果穿拖鞋走，更是痛到不行。但如果踩在軟軟的地毯上，或是穿有厚底的運動鞋，就好很多。」
「早上起來的第一步會特別痛嗎？」
「還好耶。跟我之前聽說的足底筋膜炎不太一樣。筋膜炎是早上第一步最痛，我是走越久越痛。剛起來的時候其實還好，走了十幾分鐘之後就開始痛起來。」
聽到這裡我注意到幾個重要的線索：痛在腳跟「正下方」（不是前方）、走硬地板比軟地板痛、走越久越痛（不是第一步最痛）。這些特徵跟足底筋膜炎不太一樣。[1][2]
我請他坐上檢查床，用手指按壓他右腳跟的底部。足底筋膜附著點的位置按下去有一點痠，但不是最痛的點。最痛的地方是腳跟骨正下方、中間偏後的位置——按下去他馬上說：「就是那裡！按下去好像沒什麼東西在保護，直接摸到骨頭的感覺。」
我用超音波檢查他的腳跟。正常的腳跟脂肪墊在超音波下看起來是一層厚厚的、有很多分隔的脂肪組織，像一個精密的氣墊一樣。但國華大哥的右腳跟脂肪墊明顯變薄了，裡面的分隔結構也變得不清楚，有些地方看起來已經破裂、塌陷了。[1][9]
「國華大哥，你這個不是足底筋膜炎，是腳跟脂肪墊破裂。」
「脂肪墊？」他很驚訝，「腳跟下面有脂肪？」
「有。你的腳跟底下有一層很精密的脂肪墊，專門用來吸收你走路時腳跟撞擊地面的力量。你走了三十年的郵差，每天走那麼多路，這層脂肪墊已經被磨損、破裂了。失去了這層緩衝，你的腳跟骨就直接在承受撞擊，當然會痛得像踩在石頭上。」[1][4]
「那之前打的類固醇⋯⋯」
「類固醇打在脂肪墊裡面，不但沒辦法修復脂肪墊，反而會加速脂肪組織的萎縮和破壞。這也是為什麼你打完好了兩個禮拜之後，反而比之前更痛。」[7]
國華大哥聽了有點懊惱：「早知道就不打了⋯⋯」
「過去的就過去了。我們現在要做的是保護剩下的脂肪墊，同時想辦法促進修復。」
後來我們幫國華大哥安排了治療計畫。第一步是換鞋——選擇鞋底有厚實緩衝的運動鞋，搭配腳跟專用的矽膠墊，物理性地補償脂肪墊失去的緩衝功能。同時安排高能量雷射和震波治療，促進脂肪墊周圍組織的修復。因為脂肪墊已經有明顯的破裂和萎縮，我們也安排了超音波導引的 PRP 血小板注射，把生長因子精準注射到脂肪墊裡面，刺激脂肪組織的修復和再生。[8]
兩個月後國華大哥回來複診，走路的步態正常多了，腳跟敢踩地了。
「醫師，好了大概七成！」他開心地說，「現在穿那雙厚底運動鞋走路，幾乎不會痛了。在家踩地板也比以前好很多。」
「很好。運動鞋和矽膠墊要繼續用，不要再穿薄底的拖鞋或硬底的皮鞋走路了。你的脂肪墊需要時間慢慢修復，同時也要減少對它的傷害。」
我說這個故事，是想讓你知道：腳跟痛不一定是足底筋膜炎。如果你的腳跟痛是「踩在硬地板上特別痛」、「像少了一層墊子」、「走越久越痛」，而不是「早上起來第一步最痛」，那很可能是腳跟脂肪墊出了問題。
腳跟脂肪墊是什麼？
我們先來搞懂這個精密的「避震系統」到底是什麼。
你的腳跟骨（跟骨）是腳部最大的骨頭，每次你走路、跑步、跳躍，腳跟都是第一個撞擊地面的部位。如果骨頭直接撞地面，那每走一步都會是一次劇烈的衝擊。
所以，身體在腳跟骨的底部設計了一個非常精密的緩衝系統——腳跟脂肪墊。
這不是普通的脂肪。它的結構非常特殊：由很多小格子（纖維隔間）組成，每個小格子裡面填滿了脂肪。你可以把它想像成一個蜂巢狀的氣墊——每一個小氣室都能獨立承受壓力和吸收衝擊。[1][4]
正常的腳跟脂肪墊大約有一到兩公分厚，可以承受你體重好幾倍的衝擊力。它讓你走路的時候腳跟踩地是「軟著陸」，而不是「硬碰硬」。[3][4]
當這個脂肪墊開始退化、萎縮、或是裡面的纖維隔間破裂，緩衝的功能就會大幅下降。腳跟骨少了這層保護，就會直接承受地面的撞擊力，你就會感覺到「踩在石頭上」的痛。
為什麼脂肪墊會破裂或萎縮？
腳跟脂肪墊受損的原因可以分成幾類：
年齡退化。隨著年紀增長，脂肪墊裡面的脂肪會慢慢減少，纖維隔間也會逐漸失去彈性。就像車子的避震器用久了會老化一樣，腳跟的避震器也會隨著歲月慢慢磨損。四十歲以後，脂肪墊的厚度會開始逐年下降。[3][4]
長期反覆的衝擊。走太多路、跑太多步、跳太多次——長期反覆的腳跟撞擊會加速脂肪墊的磨損。郵差、軍人、跑步愛好者、需要長時間站立行走的工作者，脂肪墊受損的風險特別高。[1]
穿不適當的鞋子。長期穿鞋底太薄、太硬、沒有緩衝的鞋子（像是薄底拖鞋、硬底皮鞋、涼鞋），等於讓脂肪墊獨自承受所有的衝擊，加速它的破壞。赤腳走在硬地板上也是同樣的道理。[10]
類固醇注射。這是要特別提醒的一點。在腳跟注射類固醇，可能會加速脂肪墊的萎縮和破壞。類固醇會讓脂肪細胞縮小、纖維隔間變脆弱。如果你的腳跟痛是脂肪墊的問題，打類固醇反而會讓情況更糟。[1][7]
體重過重。體重越重，腳跟每一步承受的衝擊力就越大，脂肪墊的磨損就越快。[5][6]
急性受傷。從高處跳下來、赤腳踩到硬物——突然的劇烈衝擊可能直接讓脂肪墊裡面的纖維隔間撕裂。
誰容易中獎？
有幾種人特別容易得到腳跟脂肪墊的問題：
五十歲以上的人。年齡是最重要的因素，脂肪墊會隨年齡自然退化。
長期需要走路或站立的工作者。郵差、快遞員、餐飲業、護理人員、老師、軍人、警察——這些每天走幾萬步的人，脂肪墊的消耗特別大。
跑步愛好者。長跑會讓腳跟承受大量的反覆衝擊，尤其是在硬路面上跑步的人。
體重過重的人。體重越重，每一步的衝擊力就越大。
習慣穿薄底鞋或赤腳走路的人。少了鞋子的緩衝，脂肪墊要獨自承受所有的力量。
曾經在腳跟打過類固醇的人。類固醇會加速脂肪墊的萎縮。
腳跟脂肪墊破裂跟足底筋膜炎怎麼分？
這兩個問題都是「腳跟痛」，非常容易搞混。但仔細比較，差異其實很明顯：
足底筋膜炎（第四期有聊過）：痛的位置在腳跟「前內側」——就是腳跟偏前面、靠近足弓的地方（足底筋膜的附著點）。最典型的特徵是「早上下床第一步最痛」，走幾步之後反而會好一些。這是因為睡覺的時候筋膜縮短了，踩地的那一下被拉開會特別痛。[1][2]
腳跟脂肪墊破裂：痛的位置在腳跟「正下方」——就是腳跟骨最底部、最中間的位置。最典型的特徵是「走越久越痛」，而且踩在硬地板上比踩在軟地面上痛很多。「早上第一步」不一定會特別痛。按壓腳跟正下方會有「直接摸到骨頭」的感覺，缺少那種軟軟的彈性。[1][2]
最簡單的判斷線索：問自己兩個問題。第一，你最痛的那一下是早上起來第一步，還是走了一段路之後？第二，踩在硬地板上和踩在軟墊上，差別大不大？如果是走越久越痛、硬地板特別痛、踩地像踩石頭，那就比較像是脂肪墊的問題。
當然，有些人兩個問題會同時存在。腳跟痛如果治了足底筋膜炎很久都沒好，要考慮是不是脂肪墊也有問題。
怎麼知道自己可能是腳跟脂肪墊破裂？
腳跟脂肪墊破裂有幾個很典型的特徵，你可以自我檢測看看：
第一，踩地像踩在石頭上。
這是最核心的感覺。不是「刺痛」，而是一種「骨頭撞到地面」的鈍痛和不適。好像腳跟底下少了一層緩衝。
第二，硬地板比軟地板痛很多。
走在磁磚、水泥地、大理石地板上特別痛，但走在地毯、草地、軟墊上就舒服很多。穿薄底拖鞋比穿厚底運動鞋痛。這個差異非常明顯，是脂肪墊問題最典型的線索。
第三，走越久越痛。
剛開始走的時候可能還好，但走了十幾二十分鐘之後就開始痛起來，走越久越嚴重。站久了也是一樣。
第四，按壓腳跟正下方會痛、而且感覺「沒有緩衝」。
用手指用力按壓腳跟骨的正下方。正常的腳跟按下去會有軟軟的、有彈性的感覺。如果脂肪墊破裂或萎縮，按下去會覺得很快就摸到硬硬的骨頭，缺少那層軟墊的保護。
第五，赤腳走路特別痛。
在家裡赤腳走路、或是穿很薄的室內拖鞋走路，腳跟痛到不行。穿上有緩衝的運動鞋就好很多。
什麼時候應該來找醫師？
如果有以下情況，建議來看診：
腳跟痛超過兩週，尤其是「踩石頭感」很明顯。如果不是扭傷或撞傷，但腳跟一直有「踩地沒有緩衝」的感覺，不要拖。
被診斷為足底筋膜炎但治療很久沒有改善。如果你的腳跟痛被當成筋膜炎治療了好幾個月，但「踩石頭感」完全沒好，要考慮是不是脂肪墊的問題。
曾經在腳跟打過類固醇之後反而更痛。這是脂肪墊被類固醇破壞的典型情況。
走路越來越受限。如果你發現走路的距離越來越短、越來越不想走路、走路的姿勢開始改變，代表情況在惡化。
腳跟的外觀有改變。如果你發現腳跟底部看起來比以前「扁」了，或是站著的時候腳跟往兩邊「攤」開來（脂肪墊失去支撐力），代表脂肪墊的退化已經比較嚴重。
來看診的話，我會怎麼幫你？
你可能會好奇，來看診到底會做什麼？
先讓你安心：腳跟脂肪墊的問題雖然沒有辦法讓它完全「長回原本的樣子」，但透過正確的治療和保護，可以有效改善疼痛、提升行走的舒適度。
來看診的流程大概是這樣：
第一步：問診和理學檢查
我會先問你腳跟痛多久了、什麼地面最痛、什麼鞋子最痛、有沒有接受過什麼治療（特別會問有沒有打過類固醇）。
然後我會做理學檢查，按壓腳跟的不同位置，區分是筋膜附著點的問題還是脂肪墊的問題。同時檢查脂肪墊的厚度和彈性，跟另一腳做比較。
第二步：超音波檢查
我們診所有全球頂規的超音波設備，可以直接看到腳跟脂肪墊的厚度、內部的纖維隔間結構有沒有破裂、脂肪組織有沒有萎縮。同時也可以檢查足底筋膜有沒有問題，確認是單純的脂肪墊問題，還是兩個問題同時存在。[2][9]
超音波檢查完全不會痛，也沒有輻射，幾分鐘就做完了。
第三步：根據嚴重程度，制定治療計畫
輕度（脂肪墊變薄但結構大致完整）：換穿有厚實緩衝的鞋子，搭配腳跟專用的矽膠墊，物理性地補償脂肪墊減少的緩衝。搭配高能量雷射和震波治療，促進脂肪墊周圍組織的修復。大部分輕度的個案靠這些調整就能明顯改善。[10]
中度（脂肪墊有明顯的破裂或萎縮）：除了上述的處理之外，可以考慮超音波導引的 PRP 血小板注射，把生長因子精準注射到破裂或萎縮的脂肪墊裡面，刺激脂肪組織的修復和再生。建議完成三次完整療程，因為修復效果是累加的。這裡要特別強調：絕對不能在脂肪墊注射類固醇，類固醇只會讓脂肪墊更加萎縮和破壞。[8]
重度（脂肪墊嚴重萎縮、幾乎消失）：治療的重點會放在「外部補償」——選擇最適合的鞋子和鞋墊，最大限度地替代脂肪墊的緩衝功能。客製化鞋墊會比市售的效果更好，因為它可以完全貼合你的腳跟形狀。同時搭配 PRP 注射，盡可能刺激殘存脂肪組織的修復。
我的治療原則還是一樣：先從最保守的方式開始，真的需要再往下走。腳跟脂肪墊的治療核心是「保護」加上「修復」，缺一不可。
在家可以先做什麼？
如果你懷疑自己有腳跟脂肪墊的問題，可以先從這些調整開始：
一、換穿有緩衝的鞋子
這是最重要的一步。選擇鞋底有厚實緩衝、腳跟處有特別加厚的運動鞋。不要再穿薄底拖鞋、硬底皮鞋、涼鞋走路。在家也要穿有緩衝的室內鞋，不要赤腳踩地板。
二、使用腳跟矽膠墊
在藥局或醫療器材行可以買到腳跟專用的矽膠墊，放在鞋子裡面。它可以提供額外的緩衝，補償脂肪墊失去的保護。選擇中間有凹槽（杯型設計）的比較好，可以把腳跟的脂肪「集中」起來，增加緩衝的效果。[10]
三、避免在硬地面上赤腳走路
磁磚、水泥地、大理石地板——這些硬地面對脂肪墊受損的腳跟來說是最大的敵人。在家裡鋪一些軟墊或地毯，尤其是你經常走動的路線。
四、減少長時間站立和行走
脂肪墊需要時間修復，不要一直給它壓力。如果你的工作需要久站或走路，中間盡量找機會坐下來休息。
五、控制體重
體重越輕，腳跟承受的衝擊力就越小，脂肪墊的壓力就越低。如果有體重過重的問題，減重是很有效的輔助治療。
預防勝於治療：怎麼保護你的腳跟脂肪墊？
如果你想要預防腳跟脂肪墊的退化和破裂，這裡有一些建議：
穿對鞋子。這是保護腳跟最重要的一件事。選擇有足夠緩衝的鞋子，讓鞋底幫你分擔衝擊力。不要長時間穿薄底鞋或硬底鞋。[10]
避免長時間赤腳走在硬地上。很多人在家喜歡赤腳走路，這對年輕人可能沒問題，但四十歲以後，建議在家也穿有緩衝的室內鞋。
運動要注意地面。跑步盡量選擇有彈性的跑道或泥土路，避免長時間在水泥地或柏油路上跑。鞋子也要定期更換，鞋底的緩衝材質會隨著使用而老化失效。
控制體重。每減輕一公斤，走路時腳跟承受的衝擊力就會明顯減少。[5][6]
避免不必要的腳跟注射。如果你的腳跟痛被建議打類固醇，一定要先確認痛的原因是什麼。如果是脂肪墊的問題，類固醇只會讓情況更糟。[7]
注意腳跟的感覺。如果你發現踩地的感覺「越來越硬」、好像少了一層墊子，不要忽略。早期處理、早期保護，可以延緩退化的速度。
好啦，今天的「痛痛飛走週報」就到這裡。
謝謝你耐心看完這封有點長的信。
如果你身邊有朋友也在苦惱腳跟痛、踩地像踩石頭、被當成足底筋膜炎治了很久沒好，歡迎把這封信轉給他看看。也許真正的問題是腳跟下面那層脂肪墊。找對了方向，治療就對了一半。
下一期，我們來聊聊「腰椎薦髂關節炎」——腰痛到沒辦法翻身、屁股深處痠痛、坐久了站不起來的那種。
如果有需要，歡迎掛號門診幫您仔細檢查喔。
我們下期見！
陳昱傑 醫師
陳昱傑骨科診所
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