📬 痛痛飛走週報 ｜ 第十五期
嗨，我是陳昱傑醫師。
上一期聊了手腕三角纖維軟骨受損，這次要來聊一個很多中年朋友都會遇到的問題——肩旋轉肌撕裂傷。
這個問題有幾個很典型的特徵：手舉不起來、舉到某個角度就痛、晚上側睡壓到那邊的肩膀會痛醒。
很多人一開始以為是五十肩，覺得多動一動就會好。結果動了半天不但沒好，還越來越嚴重。
五十肩和旋轉肌撕裂是兩個完全不同的問題，搞混了治療方向會完全錯誤。
如果你也有肩膀舉不起來的困擾，這一期的內容一定要仔細看。
來，說個故事。
秀華姐的故事
秀華姐今年五十六歲，是一個國小老師，每天要寫板書、搬作業簿、整理教室。
那天她來看診的時候，右手臂小心翼翼地垂在身邊，整個人看起來很不舒服。
「醫師，我的肩膀痛了大概兩個月。本來以為是五十肩，去國術館推拿了好幾次，結果越推越痛。」
「哪裡痛？」
她指著右肩外側和上臂：「這裡，肩膀外面這一圈，有時候會痛到手臂。」
「什麼動作會痛？」
「舉手的時候最痛。在學校寫板書，手舉到一半就痛到不行，要用左手去撐著右手才寫得完。穿衣服的時候，手伸到背後扣內衣扣也很困難。」
「晚上睡覺會痛嗎？」
「會！」她說得很激動，「晚上翻身壓到右肩就會痛醒，只能仰睡或左側睡。睡眠品質很差，白天上課都沒精神。」
「怎麼開始的？有受傷嗎？」
「大概兩個月前，在學校搬一箱課本，有點重，搬的時候肩膀突然『啪』了一下，當下就覺得怪怪的。隔幾天開始越來越痛，手也越來越舉不高。」
「去國術館推拿的時候怎麼說？」
「師傅說是五十肩，叫我要多拉、多動，不然會沾黏。所以他每次都幫我用力拉、用力轉。拉的時候痛到眼淚都飆出來，他說要忍一忍，拉開就好了。結果拉了一個月，越來越嚴重。」
聽到這裡我心裡有點擔心。如果真的是旋轉肌撕裂，被這樣大力拉扯，傷口可能會更嚴重。
我請她做幾個動作。先請她把手往前舉高，舉到大概九十度的時候她開始皺眉頭，再往上就舉不動了，要用身體歪斜的方式「甩」上去。
我再請她把手臂往外打開、手肘彎九十度，做一個像「投降」的姿勢，然後手往外轉。她試了一下，手往外轉的力量明顯比左邊弱很多，而且會痛。
接著我用超音波檢查她的肩膀。探頭放上去，螢幕上清楚看到——棘上肌肌腱有一個部分撕裂的裂口，周圍有明顯的發炎和積液。
「秀華姐，妳這個不是五十肩，是肩旋轉肌撕裂傷。」
「旋轉肌？」她一臉困惑，「那跟五十肩不一樣嗎？」
「完全不一樣。五十肩是關節囊沾黏，特徵是肩膀各個方向都卡住、轉不動。妳的肩膀其實還能動，只是舉到某個角度會痛、沒力氣。這是旋轉肌的問題，不是關節囊的問題。」
「那之前推拿師傅幫我大力拉，會不會讓它更嚴重？」
「有可能。旋轉肌已經有撕裂了，再被大力拉扯，傷口可能會擴大。這也是為什麼妳覺得越推越痛。」
秀華姐聽了有點懊惱：「早知道就早點來看⋯⋯」
「沒關係，現在來也不算太晚。妳的撕裂是部分撕裂，還沒有完全斷掉，大部分不需要開刀。我們先用保守治療，看恢復的狀況。」
後來我們幫秀華姐安排了治療計畫。先停止所有會讓肩膀更痛的動作，搭配復健和物理治療來維持肩膀的活動度。因為撕裂的範圍不小，我們也安排了超音波導引的 PRP 血小板注射，把生長因子精準注射到撕裂的肌腱，刺激組織修復。
兩個月後秀華姐回來複診，表情開朗多了。
「醫師，好很多了！現在寫板書不用撐著手了，晚上也可以側睡了。」
「很好，那穿衣服呢？」
「還是有一點卡，但比之前好太多了。」
「這個慢慢來，肌腱修復需要時間。我們繼續做復健，把肩膀的肌力練回來，應該會越來越好。」
我說這個故事，是想讓你知道兩件事：
第一，肩膀痛不一定是五十肩。如果搞錯了，用錯誤的方式去「拉」、去「動」，可能會讓傷勢更嚴重。
第二，旋轉肌撕裂不一定要開刀。大部分的部分撕裂，透過正確的保守治療和復健，都可以恢復得很好。
肩旋轉肌是什麼？
我們先來搞懂它到底是什麼東西。
你的肩膀能做那麼多動作——舉手、伸手、轉手臂、投球、游泳——是因為它是全身活動範圍最大的關節。
但活動範圍大，代表穩定性相對低。肩關節的骨頭結構其實很淺，有點像一顆高爾夫球放在球座上面。光靠骨頭是撐不住的，需要周圍的肌肉和韌帶來幫忙穩定。
「旋轉肌」就是負責這個任務的四條肌肉，它們從肩胛骨出發，像一件斗篷一樣包覆在肩關節外面，把肱骨頭（就是上臂那根骨頭的頂端）緊緊地壓在肩關節窩裡。
這四條肌肉分別是：棘上肌（負責幫助手臂往側邊抬起）、棘下肌（負責手臂往外轉）、小圓肌（也負責手臂往外轉）、肩胛下肌（負責手臂往內轉）。
其中，棘上肌是最容易受傷的一條。因為它的位置剛好在肩峰（肩膀最上面的骨頭）下方，每次你舉手的時候，棘上肌的肌腱都要從肩峰下面的狹窄空間穿過去。舉手的次數越多、空間越窄，肌腱就越容易被磨損。
你可以把它想像成一條繩子反覆在門框邊緣摩擦——久了，繩子就會開始起毛、斷裂。旋轉肌肌腱的撕裂，就是這樣慢慢磨出來的。
為什麼會撕裂？
旋轉肌撕裂的原因大致分成兩類：
第一類：退化磨損（最常見）。
這是最主要的原因。隨著年紀增長，旋轉肌的肌腱會逐漸退化、變薄、血液循環變差。四十歲以後，肌腱開始出現退化性的改變；五十歲以後，部分撕裂的比例明顯上升；六十歲以上，很多人的旋轉肌已經有程度不等的撕裂，只是有些人有症狀、有些人沒感覺。
退化性撕裂通常是慢慢發生的。一開始肌腱只是有一點磨損、起毛邊，然後慢慢擴大，最後可能變成完全撕裂。很多人會說「也沒有特別受傷啊，怎麼突然就痛起來了」——其實不是突然，是累積到某個程度才出現症狀。
有些工作或習慣會加速退化：需要反覆舉手過頭的工作（像是油漆工、粉刷工、倉庫理貨員）、長期做家事（晾衣服、擦天花板、搬重物）、以及需要反覆甩手或投擲的運動。
第二類：急性受傷。
這比較常見在年輕人身上。像是跌倒的時候手去撐地、搬重物的時候肩膀突然用力、運動的時候猛力投擲或揮拍，這些突然的外力可能讓原本好好的肌腱直接撕裂，或是讓已經有退化的肌腱「最後一根稻草斷了」。
秀華姐的情況就是後者——肌腱可能已經有一些退化，搬課本的那一下成了壓垮駱駝的最後一根稻草。
肩旋轉肌撕裂跟五十肩到底怎麼分？
這是最多人搞混的問題，也是最重要的問題。因為這兩個病的治療方向幾乎是相反的。
五十肩（沾黏性關節囊炎）的特徵是：肩膀「卡住」。各個方向都動不了，不管是自己動還是別人幫你動，都卡。手舉不高、轉不到背後、外轉也卡。就像肩膀被膠水黏住了一樣。五十肩的治療需要慢慢把沾黏鬆開，適度地拉伸和活動是有幫助的。
旋轉肌撕裂的特徵是：肩膀「沒力」。手舉到某個角度會痛、沒力氣，但如果別人幫你撐著、幫你抬，其實還是可以動到那個角度。最典型的是，手自己舉不起來，但用另一隻手輔助就舉得上去。這代表關節本身沒有卡住，是肌腱出了問題。
如果你是旋轉肌撕裂，卻被當成五十肩去大力拉扯，就像繩子已經快斷了還去拉它，只會讓撕裂更嚴重。
所以，肩膀痛的時候，一定要先搞清楚到底是什麼問題，再決定治療方式。
誰容易中獎？
有幾種人特別容易得到旋轉肌撕裂：
四十歲以上的人。這是最主要的風險因子。年紀越大，肌腱退化越嚴重，撕裂的風險越高。
需要反覆舉手過頭的人。油漆工、水電工、倉庫理貨員、老師寫板書、家庭主婦晾衣服擦天花板——這些工作讓肩膀長期處於過頭的位置，旋轉肌的肌腱被反覆夾擠，磨損特別快。
愛運動的人。游泳（尤其是自由式和蝶式）、棒球投球、羽毛球殺球、網球發球、排球扣球——這些需要手臂反覆過頭甩動的運動，旋轉肌的負擔特別重。
曾經肩膀受傷的人。之前有過肩膀脫臼、骨折或撞擊的人，旋轉肌受傷的風險更高。
長期姿勢不良的人。駝背、圓肩的人，肩峰和肱骨之間的空間會變窄，旋轉肌被夾擠的機會增加，長期下來容易磨損。
怎麼知道自己可能是旋轉肌撕裂？
旋轉肌撕裂有幾個很典型的特徵，你可以自我檢測看看：
第一，手舉到某個角度會痛。
通常是手臂往側邊抬起到六十度到一百二十度之間最痛，醫學上叫「疼痛弧」。低於這個角度還好，超過這個角度反而沒那麼痛。就像過一個山丘一樣，中間最痛。
第二，晚上特別痛。
很多旋轉肌撕裂的病人會說，白天還好，但晚上睡覺的時候痛到受不了。尤其是側睡壓到那邊的肩膀，會直接痛醒。這是因為躺下來的時候，肩膀的血流和壓力分布改變，加上睡覺時肌肉放鬆，失去了對肩膀的保護。
第三，手沒力氣。
你可能會發現拿東西沒有以前有力。拿水壺倒水的時候手會抖、曬衣服的時候手舉不穩、從高處拿東西的時候手會無力往下掉。這是因為負責出力的旋轉肌已經受傷了。
第四，自己舉不起來，別人幫忙可以。
這是區分旋轉肌撕裂和五十肩的關鍵。如果別人幫你把手抬起來，你的肩膀其實活動度正常，只是自己沒力氣舉，那就比較像是旋轉肌的問題。
你可以做一個簡單的測試：手臂伸直、大拇指朝下（像倒水的姿勢），往側邊抬起來。如果抬到一半就痛、沒力氣，就要懷疑是旋轉肌的問題。
旋轉肌撕裂的嚴重程度分級
旋轉肌撕裂根據範圍和深度，大致可以分成三個等級：
部分撕裂（輕度到中度）：肌腱沒有完全斷掉，只有一部分的纖維撕裂。這就像一條繩子，外面幾股斷了，但裡面還連著。大部分的部分撕裂可以透過保守治療改善。
全層撕裂（中度到重度）：肌腱從上到下完全斷開，但還沒有完全縮回去。這就像繩子斷了，但兩端還靠在一起。小範圍的全層撕裂也有機會透過保守治療改善；大範圍的可能需要考慮手術。
大範圍撕裂或肌腱回縮：肌腱不只斷了，還縮回去了，兩端之間出現明顯的間隙。這種情況通常需要手術修補。如果拖太久，肌肉可能會萎縮、脂肪浸潤，到時候即使手術也難以完全恢復。
所以，早期發現、早期處理真的很重要。不是每個撕裂都要開刀，但也不能放著不管。
什麼時候應該來找醫師？
如果有以下情況，建議來看診：
肩膀痛超過兩週沒有好轉。如果休息了兩週，肩膀還是在痛，甚至更嚴重，不要再拖了。
晚上痛到睡不好。睡眠很重要，如果肩膀痛已經嚴重影響到你的睡眠品質，要積極處理。
手舉不起來或明顯沒力氣。如果你發現手臂的力量變差了，做以前輕鬆就能做的動作現在很吃力，代表肌腱可能有問題。
肩膀曾經受傷。如果你之前有跌倒撐地、搬重物拉傷、運動傷害等經歷，之後肩膀一直好不了，可能就是旋轉肌受傷了。
被當成五十肩治療但沒有改善。如果你已經做了很多拉伸、推拿，但肩膀一直沒有好轉，甚至更嚴重，可能一開始的診斷就不對。
來看診的話，我會怎麼幫你？
你可能會好奇，來看診到底會做什麼？
先讓你安心：大部分的旋轉肌部分撕裂不需要開刀，可以用保守治療來處理。
來看診的流程大概是這樣：
第一步：問診和理學檢查
我會先問你肩膀怎麼開始痛的、痛多久了、什麼動作最痛、晚上會不會痛醒。
然後我會做幾個針對旋轉肌的理學檢查，像是空罐測試、外轉阻力測試、落臂測試等等，判斷是哪一條旋轉肌受傷、受傷的程度如何。同時也會檢查肩膀的活動度，排除五十肩的可能。
第二步：超音波檢查
我們診所有醫學中心等級的超音波設備，可以很清楚地看到旋轉肌肌腱的狀況，包括有沒有撕裂、撕裂的範圍多大、肌腱有沒有回縮、周圍有沒有積液。
超音波檢查完全不會痛，也沒有輻射，幾分鐘就做完了。如果撕裂的範圍比較大，可能會建議安排核磁共振做更詳細的評估。
第三步：根據嚴重程度，制定治療計畫
輕度的部分撕裂：先做復健和物理治療，強化肩膀周圍的肌力和穩定度。如果復健的效果不夠理想，可以再搭配高能量雷射和震波治療，加速組織修復。
中度的部分撕裂到小範圍的全層撕裂：如果保守治療效果有限，可以考慮超音波導引的 PRP 血小板注射。建議完成三次完整療程，因為 PRP 的修復效果是累加的——第一次啟動修復、第二次加速重建、第三次鞏固成果。
大範圍的全層撕裂或肌腱回縮：保守治療三到六個月後仍然沒有改善，或是撕裂範圍太大、肌腱回縮明顯，會建議轉介手術治療。目前的手術大多可以用關節鏡微創的方式進行，傷口小、恢復也比較快。
我的治療原則還是一樣：先從最保守的方式開始，真的需要再往下走。不會一來就叫你開刀，更不會一來就推銷高價自費治療。我們一步一步來，根據你的狀況調整。
復健很重要：別急著回去甩
旋轉肌撕裂的復健跟五十肩完全不同。五十肩需要「拉開」，旋轉肌撕裂需要「練強」。
復健的重點包括：
維持活動度。在不痛的範圍內，溫和地活動肩膀，像是用另一隻手輔助舉高、用手指爬牆等等。目的是不讓肩膀僵掉，但絕對不能硬拉硬扯。
肩胛骨穩定訓練。很多人忽略了肩胛骨的重要性。肩胛骨是肩膀動作的「地基」，地基不穩，上面的旋轉肌就要更辛苦。訓練肩胛骨周圍的肌肉，可以大幅減輕旋轉肌的負擔。
旋轉肌肌力訓練。用彈力帶做內轉和外轉的阻力訓練，慢慢強化旋轉肌的力量。一開始用很輕的阻力，在不痛的範圍內做，等肌力恢復再逐漸增加。
姿勢矯正。如果你有駝背、圓肩的問題，要一併矯正。姿勢不好，肩膀的空間就窄，旋轉肌就容易被夾擠，治好了也容易再受傷。
這些訓練建議在物理治療師的指導下進行，確保動作正確、強度適當。
預防勝於治療：怎麼保護你的旋轉肌？
如果你是肩膀常常需要出力的人，或是想要預防旋轉肌受傷，這裡有一些建議：
避免長時間手舉過頭。晾衣服、擦天花板、搬高處的東西——這些手舉過頭的動作，盡量縮短時間，中間要休息。能站高一點就站高一點，不要硬用手臂的力量去搆。
注意搬重物的姿勢。搬東西的時候，盡量讓物品靠近身體，不要伸長手臂去搬。手臂離身體越遠，肩膀的槓桿效應越大，旋轉肌的負擔就越重。
運動前充分暖身。打球或游泳之前，花幾分鐘做肩膀的暖身和伸展。肩膀轉一轉、手臂甩一甩，讓旋轉肌先準備好再上場。
維持肩膀的肌力。平常做一些簡單的肩膀肌力訓練，像是用彈力帶做外轉訓練。旋轉肌夠強壯，受傷的風險就會降低。
注意姿勢。不要長時間駝背、圓肩。坐在電腦前的時候，肩膀往後收、挺胸，讓肩膀維持在好的位置。
如果肩膀開始有不舒服的感覺，及早處理。不要跟秀華姐一樣拖了兩個月才來。早期發現、早期治療，效果最好。
好啦，今天的「痛痛飛走週報」就到這裡。
謝謝你耐心看完這封有點長的信。
如果你身邊有朋友也在說肩膀痛、手舉不起來、晚上痛到睡不著，歡迎把這封信轉給他看看。尤其是被當成五十肩一直治不好的朋友，說不定根本的問題是旋轉肌。
下一期，我們來聊聊「髖關節退化」——走路一跛一跛、大腿內側痠痛、蹲下去站不起來的那種。
如果有需要，歡迎掛號門診幫您仔細檢查喔。
我們下期見！
陳昱傑 醫師
陳昱傑骨科診所
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