📬 痛痛飛走週報 ｜ 第二十七期
嗨，我是陳昱傑醫師。
上一期聊了腰椎盤源性疼痛，這次要來聊一個很多人膝蓋痛的隱藏原因——半月板破裂。
你有沒有這種經驗：膝蓋突然「喀」一聲就痛起來、蹲下去之後站不起來、走路到一半膝蓋突然卡住動不了、上下樓梯的時候膝蓋會有奇怪的聲音？
很多人膝蓋痛就以為是「退化」，然後被告知「年紀到了就是這樣」。但有些膝蓋痛的背後，真正的問題是半月板破裂。這兩個問題雖然常常同時存在，但處理的方式不太一樣。
如果你的膝蓋痛有「卡住」或「鎖住」的感覺，這一期的內容一定要看下去。
來，說個故事。
阿德的故事
阿德今年五十二歲，在市場賣水果，每天搬箱子、蹲著理貨、站一整天。年輕的時候喜歡打籃球，膝蓋扭過好幾次，但都是休息幾天就好了，也沒有太在意。
那天他來看診的時候，右膝蓋腫腫的，走路的時候右腳不太敢彎。
「醫師，我的右膝蓋痛了大概三個禮拜。那天早上在市場蹲下去搬一箱芒果，站起來的時候膝蓋突然『喀』了一聲，然後就痛到不行，整個人差點跌倒。」
「之後呢？」
「當下痛了一陣子，慢慢可以走，但膝蓋一直腫腫的。最困擾的是，有時候走路走到一半，膝蓋會突然卡住，像被什麼東西擋住一樣，彎不下去也伸不直。要慢慢晃一晃、轉一轉，才會『啪』一聲鬆開。」
「卡住的頻率高嗎？」
「差不多兩三天一次吧。而且蹲下去很困難，蹲到一半膝蓋就痛到不行。上下樓梯也會痛，下樓梯比上樓梯更痛。」
「之前膝蓋有受傷過嗎？」
「年輕打籃球的時候扭過好幾次，有一次扭得特別嚴重，腫了一個禮拜。但那時候年輕，休息一下就好了，也沒去看醫師。」
「有去看過嗎？」
「有，去了一家診所照 X 光，說膝蓋有一點退化，但不算嚴重。開了消炎藥和護膝，叫我少蹲少爬樓梯。吃了藥腫有消一些，但那個『卡住』的感覺完全沒有改善。」
我請他坐上檢查床，做了幾個測試。把他的膝蓋彎曲、小腿往外旋轉再伸直——在彎到某個角度的時候，他馬上說：「就是那個感覺！卡住了！」同時我的手放在膝蓋關節線的位置，可以感覺到一個細微的彈跳。
再做另一個測試：請他趴著，我把他的小腿往下壓同時旋轉——他說膝蓋內側有明顯的疼痛。
我用超音波檢查他的膝蓋，可以看到內側半月板有一個不規則的裂口，關節腔裡面也有積液。
「阿德，你這個不只是退化，你的內側半月板有破裂。」
「半月板？」他皺著眉頭，「那是什麼東西？」
「就是你膝蓋裡面的兩片軟骨墊片，夾在大腿骨和小腿骨之間。它們負責緩衝壓力、穩定膝蓋。你年輕的時候打籃球扭傷過好幾次，半月板可能當時就有一些小損傷。加上這些年在市場每天蹲蹲站站，累積下來，這次搬箱子的動作就把它撕裂了。」
「那為什麼會卡住？」
「因為半月板破裂之後，撕裂的碎片有時候會翻進關節裡面，像門縫裡卡了一塊東西一樣。卡住的時候膝蓋就動不了，等碎片滑回去，膝蓋才會鬆開。」
「那要開刀嗎？」
「先不急。你的破裂不是那種完全斷掉、大片翻摺的類型，而且你也沒有長時間的膝蓋鎖住。我們先試保守治療，看看症狀能不能改善。」
後來我們幫阿德安排了治療計畫。先用護膝保護膝蓋、減少蹲和跪的動作，搭配復健和物理治療，強化膝蓋周圍的肌力。同時安排高能量雷射和震波治療，促進半月板周圍組織的修復。因為半月板已經有明顯的破裂，我們也安排了超音波導引的 PRP 血小板注射，把生長因子精準注射到破裂的半月板，刺激修復。建議完成三次完整療程。
三個月後阿德回來複診，走路不再一跛一跛了。
「醫師，好很多了！」他開心地說，「膝蓋不太會卡住了，大概一個多月只卡過一次。蹲下去也比較不痛了，雖然還是不敢蹲太深，但至少可以搬箱子了。」
「很好。肌力訓練繼續做，股四頭肌練好了，膝蓋的穩定度會更好。工作的時候盡量用推車代替搬、用椅子代替蹲，減少膝蓋的負擔。」
我說這個故事，是想讓你知道：膝蓋痛如果合併「卡住」或「鎖住」的感覺，不要只被當成退化來處理。半月板破裂是一個需要被正確診斷的問題，治療的方向跟單純的退化不一樣。
半月板是什麼？
我們先來搞懂這兩片「墊片」到底是什麼。
你的膝蓋裡面有兩片半月形的軟骨墊片，一片在內側（內側半月板），一片在外側（外側半月板）。它們夾在大腿骨（股骨）和小腿骨（脛骨）之間。
你可以把它們想像成兩片弧形的橡膠墊圈。如果你把一顆圓球放在一個平盤子上，球很容易滾走。但如果在盤子上放兩片弧形的墊圈，球就被穩穩地托住了。半月板的功能就像這些墊圈，讓圓圓的股骨下端可以穩穩地坐在平平的脛骨上端。
半月板的功能主要有三個：
第一，緩衝壓力。走路的時候，你的膝蓋要承受體重的二到三倍的力量。跑步的時候更大，可以到五到七倍。半月板把這些力量分散開來，讓膝蓋的軟骨不會集中承受壓力。[1]
第二，穩定膝蓋。半月板的形狀讓股骨和脛骨之間的接觸面積增加，膝蓋的穩定度也隨之提高。沒有半月板的膝蓋，走路會搖搖晃晃的。[1]
第三，潤滑關節。半月板可以幫助分配關節液，讓膝蓋的活動更順暢。
半月板有一個很重要的特點：它的血液供應只有外面三分之一比較好（我們叫「紅區」），裡面三分之二幾乎沒有血管（叫「白區」）。有血管的地方修復能力比較好，沒有血管的地方幾乎不會自己好。所以半月板的破裂位置在哪裡，會直接影響它能不能自己修復。[2]
為什麼半月板會破裂？
半月板破裂的原因可以分成兩類：
第一類：急性外傷（年輕人比較常見）。
膝蓋在承受重量的情況下突然扭轉，是半月板破裂最經典的機制。打籃球急停轉身、足球被鏟、排球落地扭到膝蓋、滑雪跌倒——這些讓膝蓋同時承受體重和旋轉力量的動作，半月板會被夾擠、扭轉，然後撕裂。[3]
蹲得太深同時膝蓋旋轉也很危險。像阿德在市場蹲著搬東西，膝蓋承受很大的壓力，加上身體微微旋轉，半月板就撕裂了。
第二類：退化性磨損（中年以後比較常見）。
跟其他軟骨組織一樣，半月板也會隨著年齡退化。退化的半月板會變得乾燥、脆弱、失去彈性。這時候不需要很大的外力，一個普通的動作——蹲下去、跪下來、從椅子上站起來——就可能讓退化的半月板裂開。
很多中年人會說「我也沒有做什麼特別的動作，就突然痛起來了」。那是因為半月板已經退化了很久，最後那個動作只是壓垮駱駝的最後一根稻草。[4]
誰容易中獎？
有幾種人特別容易得到半月板破裂：
喜歡打球的人。籃球、足球、排球、羽毛球、網球——這些需要急停、急轉、跳躍落地的運動，膝蓋半月板的風險最高。
需要經常蹲跪的工作者。市場攤販、裝修師傅、水電工、農夫、園藝工作者——每天蹲蹲站站，半月板長期承受壓力。
四十歲以上的人。半月板隨年齡退化，退化後更容易破裂。
體重過重的人。體重越重，膝蓋承受的壓力越大，半月板的磨損越快。[5]
之前膝蓋受傷過的人。之前有過膝蓋扭傷、韌帶受傷的人，半月板可能當時就有損傷，日後更容易破裂。
前十字韌帶受傷的人。前十字韌帶斷裂會讓膝蓋變得不穩定，半月板要代償更多的穩定功能，磨損和破裂的風險大幅增加。[6]
怎麼知道自己可能是半月板破裂？
半月板破裂有幾個很典型的特徵，你可以自我檢測看看：
第一，膝蓋會「卡住」或「鎖住」。
這是半月板破裂最具特異性的症狀。走路或活動到一半，膝蓋突然像被什麼東西擋住，彎不下去也伸不直。要慢慢晃一晃、轉一轉，等那個「卡住的東西」滑回去，膝蓋才會恢復正常。這是因為撕裂的半月板碎片翻進了關節裡面，卡在骨頭之間。[7]
第二，關節線壓痛。
半月板就在膝蓋的「關節線」上——就是大腿骨和小腿骨交界的那條線。你可以在膝蓋彎九十度的時候，沿著膝蓋兩側的縫隙用手指按壓。如果按到某個點會特別痛，而且位置很固定，就要懷疑半月板的問題。內側半月板破裂痛在膝蓋內側，外側半月板破裂痛在膝蓋外側。
第三，膝蓋腫脹。
半月板破裂之後，關節裡面常常會產生積液，膝蓋會腫起來。有些人是受傷後馬上腫，有些人是慢慢腫起來。腫脹的膝蓋彎曲和伸直都會受限。
第四，蹲下去很困難。
蹲下去的時候膝蓋要彎到很深的角度，破裂的半月板會被擠壓、夾到，所以會痛。很多半月板破裂的人會說「蹲不下去」或「蹲下去站不起來」。
第五，上下樓梯痛，尤其是下樓梯。
下樓梯的時候，膝蓋承受的剪力（前後滑動的力量）比上樓梯大，半月板被擠壓的程度也更大。所以很多人會發現下樓梯比上樓梯痛。
第六，膝蓋有喀喀的聲音或彈跳感。
活動膝蓋的時候，撕裂的半月板碎片在關節裡面移動，會發出聲響或產生彈跳的感覺。不是每個膝蓋有聲音都是半月板問題，但如果聲音伴隨疼痛和卡住感，就要注意。
半月板破裂跟膝蓋退化怎麼分？
這兩個問題常常同時存在，但各自有一些不同的特徵：
膝蓋退化性關節炎（第六期有聊過）：主要的症狀是膝蓋痠痛、僵硬，尤其是早上起來的時候。走路久了會痛，但通常不會有「卡住」或「鎖住」的感覺。X 光會看到關節間隙變窄、骨刺增生。
半月板破裂：最典型的特徵是膝蓋會「卡住」、蹲下去很痛、關節線有固定的壓痛點。可以是突然發生的（扭傷之後），也可以是退化慢慢來的。X 光通常看不出半月板的問題，需要超音波或核磁共振才能確認。
很多中年以上的人，膝蓋退化和半月板破裂是同時存在的。如果你被診斷為退化性關節炎，但有「卡住」的症狀，要額外注意是不是同時有半月板的問題。
什麼時候應該來找醫師？
如果有以下情況，建議來看診：
膝蓋會卡住或鎖住。這是半月板破裂最重要的警訊，不要忽略。
膝蓋扭傷之後腫起來。如果膝蓋扭到之後持續腫脹超過一週，代表裡面可能有結構受傷。
蹲下去很痛或站不起來。如果蹲的動作變得越來越困難，要檢查半月板和膝蓋的其他結構。
膝蓋痛超過兩週沒有好轉。一般的扭傷通常兩週內會明顯改善，超過兩週還在痛就要進一步評估。
膝蓋退化但治療效果不好。如果被當成退化在治療，但症狀一直沒有改善，可能是同時有半月板的問題。
來看診的話，我會怎麼幫你？
你可能會好奇，來看診到底會做什麼？
先讓你安心：不是每個半月板破裂都需要開刀。很多情況下，保守治療可以有效改善症狀。
來看診的流程大概是這樣：
第一步：問診和理學檢查
我會先問你膝蓋怎麼開始痛的、有沒有扭傷的經歷、會不會卡住、什麼動作最痛。
然後我會做幾個針對半月板的理學檢查：McMurray 測試（膝蓋彎曲旋轉看有沒有彈響和疼痛）、Apley 擠壓測試（趴著做壓迫旋轉）、關節線觸診（按壓半月板的位置看有沒有壓痛）。同時也會檢查膝蓋的韌帶穩定度。[7]
第二步：影像檢查
X 光可以看到膝蓋的整體狀況——關節間隙、骨刺、退化程度。但 X 光看不到半月板。我們診所有全球頂規的超音波設備，可以檢查半月板有沒有撕裂、關節腔裡面有沒有積液、周圍的韌帶有沒有問題。如果需要更精確地判斷撕裂的位置和範圍，可能會建議安排核磁共振。
第三步：根據嚴重程度，制定治療計畫
穩定型的破裂（沒有反覆卡住、功能影響不大）：先做復健和物理治療，強化膝蓋周圍的肌力（尤其是股四頭肌和臀肌）。搭配高能量雷射和震波治療，促進半月板周圍組織的修復。如果破裂的位置在「紅區」（有血管的區域），自我修復的機會比較大。[2][8]
中度破裂（偶爾卡住、影響日常活動）：除了上述處理之外，可以考慮超音波導引的 PRP 血小板注射，把生長因子精準注射到破裂的半月板，刺激修復。建議完成三次完整療程，因為修復效果是累加的。同時搭配高能量雷射和震波治療。如果半月板周圍有長期慢性退化產生的不正常微細血管，也可以搭配微細動脈栓塞治療（TAME），把不正常的微細血管去除——PRP 的加法修復搭配 TAME 的減法清除，達到組織上的平衡。[11][12]
嚴重破裂（頻繁卡住鎖住、大片撕裂翻摺、保守治療無效）：如果保守治療三到六個月後仍然頻繁卡住、嚴重影響生活，會建議轉介做膝關節鏡手術。手術可以修補半月板（如果破裂在紅區、可以縫合）或清除無法修補的碎片（部分切除）。現在的觀念是盡量保留半月板，因為切掉越多，膝蓋退化的速度越快。[9][10]
我的治療原則還是一樣：先從最保守的方式開始，真的需要再往下走。
在家可以先做什麼？
如果你懷疑自己有半月板的問題，可以先從這些調整開始：
一、避免會加重症狀的動作
不要蹲、不要跪、不要盤腿坐。這些讓膝蓋深度彎曲的動作會擠壓到半月板。上下樓梯慢慢來，可以扶著扶手減少膝蓋的負擔。
二、戴護膝
一般的彈性護膝就可以，給膝蓋一些額外的支撐和保護。不需要很厚重的那種，輕薄但有彈性的就好。
三、冰敷消腫
如果膝蓋有腫脹，冰敷十到十五分鐘，一天兩到三次，可以幫助消腫。用布包著冰袋，不要直接接觸皮膚。
四、強化膝蓋周圍的肌力
股四頭肌是保護膝蓋最重要的肌肉。最安全的訓練方式：坐在椅子上，慢慢把小腿伸直、維持五到十秒、再慢慢放下來。重複十到十五次，一天做三組。這個動作不會讓膝蓋承受太大的壓力，但可以有效強化股四頭肌。
五、維持活動但避免衝擊
完全不動膝蓋會越來越僵硬，但劇烈運動又會讓情況惡化。走路、游泳、騎固定式腳踏車都是很好的選擇——可以活動膝蓋、維持肌力，但對半月板的衝擊比較小。
預防勝於治療：怎麼保護你的半月板？
如果你想要預防半月板破裂，這裡有一些建議：
強化膝蓋周圍的肌力。股四頭肌和臀肌強壯了，膝蓋的穩定度就好，半月板的負擔就輕。每天花十到十五分鐘做腿部的肌力訓練。
運動前充分暖身。打球之前，花幾分鐘做膝蓋的暖身和伸展。膝蓋彎曲伸直幾次、做幾個弓箭步、原地小跑幾分鐘，讓關節液分布到半月板表面。
避免在膝蓋承重的時候突然扭轉。轉身的時候讓整個身體一起轉，不要只轉膝蓋。這是打球時最常見的半月板受傷機制。
減少深蹲和跪地。如果工作需要經常蹲，盡量用小板凳代替蹲、用推車代替搬。如果一定要蹲，不要蹲太深，蹲到大腿跟地面平行就好。
控制體重。每減輕一公斤，膝蓋承受的壓力就少好幾公斤。
穿合適的運動鞋。有良好支撐和緩衝的運動鞋可以吸收地面的衝擊力，減少傳到膝蓋的力量。
注意膝蓋的警訊。如果膝蓋開始有不舒服的感覺，尤其是「卡住」或「彈跳」的感覺，不要忽略。早期發現、早期處理，效果最好。
好啦，今天的「痛痛飛走週報」就到這裡。
謝謝你耐心看完這封有點長的信。
如果你身邊有朋友也在說膝蓋會卡住、蹲不下去、走路有怪聲音，歡迎把這封信轉給他看看。也許不是單純的退化，而是半月板在求救。找對了診斷，治療才有方向。
下一期，我們來聊聊「拇趾外翻」——大拇趾歪向外面、走路大拇趾根部痛到不行、穿什麼鞋都磨的那種。
如果有需要，歡迎掛號門診幫您仔細檢查喔。
我們下期見！
陳昱傑 醫師
陳昱傑骨科診所
官方 LINE ID：@painpainflyaway