📬痛痛飛走週報｜第四十期
嗨，我是陳昱傑醫師。
上一期聊了足底筋膜炎，這次要來聊一個大家聞之色變、但其實大多數人不用開刀的問題——腰椎椎間盤突出。
這個題目我們在很前面的第七期曾經聊過，後來在講坐骨神經痛、椎管狹窄、盤源性疼痛的時候也一直提到它。因為它實在太常見、也太多人一聽到就緊張，所以這次想用一整期，好好把它從頭到尾講清楚。
很多人一聽到「椎間盤突出」，腦中浮現的畫面就是「骨頭跑出來壓到神經、要開刀、可能會癱瘓」。這個恐懼讓不少人拖著不敢面對，或是急著簽下手術同意書。
但真實的情況是：大部分的腰椎椎間盤突出，透過保守治療就能改善，真正需要開刀的比例並不高。而且，突出的椎間盤有相當比例會隨著時間自己縮小、被身體吸收。
如果你正在被腰痛加腿麻困擾、或是被診斷椎間盤突出而焦慮，這一期的內容值得仔細看。
來，說個故事。
俊傑的故事
俊傑今年三十八歲，是一位物流倉管，工作需要搬貨、彎腰、堆疊，一整天下來腰的負擔不小。
那天他撐著腰、身體歪向一邊走進來，看起來很不舒服。
「醫師，我兩個禮拜前搬一箱重的東西，彎腰起來的時候腰『閃』了一下。當下就很痛，休息了幾天腰有好一點，但左邊屁股和大腿後面開始麻痛，這幾天還一路麻到小腿外側和腳背。」
「咳嗽、打噴嚏或用力的時候會不會更麻更痛？」
「會！咳嗽一下就像電流一樣麻下去，超不舒服。」
「哪些姿勢最痛？」
「坐著最痛，坐不到半小時就受不了。彎腰也很痛，撿東西根本不敢彎。躺著最舒服，站著還好。」
「腳有沒有沒力氣的感覺？」
「有一點，左腳翹腳板好像比較沒力。」
「大小便有沒有問題？會不會解不出來或憋不住？屁股胯下那一圈有沒有麻掉？」
「那個都沒有。」
這幾個問題我一定會問——因為那是必須立刻處理的危險警訊，先確認沒有，我才能放心地慢慢處理。
我幫他做檢查。請他平躺，把左腿伸直往上抬，抬到大約四十度他就喊麻痛到小腿——直腿抬高測試陽性，這是神經根受到壓迫的典型表現。再檢查他的肌力和感覺，左腳翹腳板的力量確實比右邊弱一些，小腿外側的感覺也比較鈍。[1]
我安排了X光，看到他腰椎第四五節的椎間隙有點變窄。因為他有明確的神經壓迫症狀和肌力減退，我建議他轉診醫院安排核磁共振，影像上清楚看到第四五節的椎間盤向左後方突出，壓迫到神經根。
「俊傑，你這個是腰椎椎間盤突出，第四五節，壓到了左邊的神經根。」
「突出？那是不是要開刀了？我朋友說開刀很可怕。」
「先別緊張。大部分的椎間盤突出不用開刀。你雖然有一點腳無力，但不嚴重，也沒有大小便的問題，我們可以先從保守治療開始，密切觀察。而且我要告訴你一件很多人不知道的事——突出的椎間盤，有相當比例會隨著時間慢慢縮小、被身體自己吸收掉。」
「真的？我以為跑出來就回不去了。」
「身體會把突出的那塊組織當成需要清理的東西，慢慢地把它吸收。所以很多人幾個月後回來追蹤，突出的部分變小了，症狀也改善了。當然不是每個人都這樣，但這是很常見的自然過程。」
後來我們幫俊傑安排了治療計畫。先請他調整工作方式、避免彎腰搬重物、減少久坐，搭配復健和物理治療，做神經滑動運動和腰椎深層穩定肌（腹橫肌、多裂肌）的訓練。搭配高能量雷射和超磁場治療，改善神經周圍的發炎和疼痛。因為他的神經壓迫症狀比較明顯，我們也安排了超音波導引的神經解套注射，使用 PRP 血小板來減輕神經的壓力和發炎。
兩個多月後俊傑回診，走進來的姿勢正常多了。
「醫師，好很多了！腿的麻痛剩下一點點，坐著也撐得住了，左腳的力量也回來了。」
「很好。核心訓練要繼續做，這是保護椎間盤最重要的事。搬東西一定要蹲下去用腿的力量，不要彎腰硬搬——你的工作性質，這個習慣要跟著你一輩子。」
我說這個故事，是想讓你知道：椎間盤突出沒有你想的那麼可怕。大部分的人透過保守治療會改善，突出的部分也常常會被身體慢慢吸收。但有幾個危險警訊，是一出現就要立刻就醫的，後面我會特別說明。
腰椎椎間盤突出是什麼？
我們先來搞懂它到底是怎麼回事。
你的腰椎有五節，每兩節之間夾著一個「椎間盤」。椎間盤的構造很像一個小小的果凍甜甜圈：外面是一圈堅韌的「纖維環」，裡面包著軟軟的、像果凍一樣的「髓核」。
它的功能是當避震器——緩衝壓力、分散重量、讓你的腰可以彎曲和轉動。
「椎間盤突出」，就是外圈的纖維環出現破損或變弱，裡面的髓核從破口被擠出來，往外凸出。如果凸出的位置剛好在神經旁邊，就會壓迫到神經根，引起沿著神經一路往下的疼痛和麻木。
你可以把它想像成一個包了餡的包子。正常的包子皮完整，餡料乖乖待在裡面。但如果包子皮某個地方變薄、破了，你再用力壓下去，裡面的餡就會從破口擠出來。椎間盤突出就是這個道理——纖維環是包子皮，髓核是餡料。
要注意的是：「突出」不等於「一定會痛」。有些人的椎間盤突出到沒有壓到神經，可能完全沒感覺。研究發現，不少沒有症狀的人去做核磁共振，也會發現椎間盤有突出。所以影像上有突出，一定要配合症狀一起判讀——這個觀念我們在第三十六期聊骨刺的時候也強調過。[2]
椎間盤突出跟盤源性疼痛、椎管狹窄有什麼不一樣？
這幾個都跟椎間盤和脊椎退化有關，很容易混在一起。簡單幫你分清楚：
腰椎椎間盤突出：髓核擠出來壓到「神經根」。所以除了腰痛，最典型的是沿著神經一路痛麻到小腿、腳底，可能合併腳無力。咳嗽用力會加重。
腰椎盤源性疼痛（第二十六期聊過）：椎間盤自己在退化、產生疼痛，但「沒有壓到神經」。所以痛是深層悶悶的，可能延伸到屁股大腿，但通常不會過膝蓋，腳也不會麻。坐著特別痛。
腰椎椎管狹窄（第三十五期聊過）：神經通過的「隧道」整體變窄，是多種退化加起來的結果。最典型的是「神經性跛行」——走一段路腿就痠麻無力、蹲下休息一下又能走，前傾比較舒服。好發在年長者。
簡單記：一路麻到腳、咳嗽加重（突出）；深層悶痛不過膝、坐著最痛（盤源性）；走走停停、蹲下就好（椎管狹窄）。當然，這幾個問題常常同時存在，需要醫師整體判斷。
為什麼會椎間盤突出？誰容易中獎？
椎間盤突出的原因，通常是「長期退化」加上「某個誘發事件」。以下這些因素，同時也告訴你哪些人的風險比較高：
椎間盤的退化。椎間盤從二十幾歲就開始退化，含水量減少、彈性變差、纖維環變得比較脆弱。這是所有突出的基礎。也因為這樣，三十到五十歲是椎間盤突出最好發的年齡層——椎間盤已經開始退化，但髓核還夠有「水分」可以被擠出來。（年紀更大的人髓核已經比較乾，反而比較常是椎管狹窄。）[3]
彎腰搬重物。這是最典型的誘發動作。彎腰的時候椎間盤前方受壓、把髓核往後擠，如果同時又出力搬重物，壓力會非常大，容易把已經脆弱的纖維環撐破。所以物流倉管、搬運工人、建築工人、農夫、還有需要搬抬病人的護理人員，風險都特別高。很多人的椎間盤突出就是從「搬東西閃到腰」開始的——而曾經閃過腰的人，纖維環可能已經留下損傷，日後更容易再突出。
長時間久坐。坐著的時候，腰椎椎間盤承受的壓力比站著更大。上班族、司機、學生這些長期久坐的人，是現代非常常見的高風險族群。[4]
突然的扭轉或外力。運動時的急停扭轉、車禍撞擊、跌倒，都可能造成急性的椎間盤突出。運動姿勢不當或過度負荷也是常見原因，特別是重訓時彎腰硬拉的動作。
體重過重。體重越重，腰椎和椎間盤每天承受的負擔就越大。
抽菸。抽菸會減少椎間盤的血液和營養供應，加速退化。這點很多人不知道，但研究上蠻明確的。[5]
遺傳。有些人天生椎間盤的品質比較差，退化和突出的風險比較高。
椎間盤突出有什麼症狀？
椎間盤突出的症狀，重點常常在「腳」而不只是腰：
第一，腰痛。
很多人是從腰痛開始的，可能有明確的「閃到腰」事件。但有些人腰痛反而不明顯，一開始就是腿麻。
第二，沿著神經一路痛麻到腿和腳。
這是最典型的。疼痛或麻木從腰或屁股開始，沿著大腿後面、小腿，一路往下，可能麻到腳背、腳底或腳趾。這種「一條線」的分布，是神經根被壓迫的特徵（這就是大家常說的坐骨神經痛，第三十二期詳細聊過）。
第三，咳嗽、打噴嚏、用力時加重。
咳嗽、打噴嚏、用力解便的時候，腹壓增加會擠壓椎間盤，讓腿的痛麻瞬間加重，像電流竄下去。這是椎間盤突出很有指向性的線索。
第四，坐著和彎腰特別痛。
坐姿和彎腰會增加椎間盤的壓力，把髓核往後擠，症狀加重。躺下來通常最舒服。
第五，腳麻木或感覺遲鈍。
被壓迫的神經負責的區域，感覺會變鈍、麻麻的，像隔了一層東西。
第六，腳無力。
如果壓迫比較嚴重，會影響肌肉力量。可能出現翹腳板無力、墊腳尖無力、走路腿軟。腳無力是比較需要積極處理的訊號。
哪些是危險的警訊？要立刻就醫
絕大多數的椎間盤突出可以慢慢處理，但有極少數情況代表神經受到嚴重壓迫，是不能等的急症：
大小便功能異常。突然解不出小便、或大小便失禁、憋不住。
會陰部、胯下、屁股一圈麻木。就是坐上馬鞍會接觸到的那一圈區域失去感覺（醫學上叫「鞍區麻木」）。
雙腳同時明顯無力。不是走久了才軟，而是短時間內兩隻腳越來越沒力。
腳無力快速惡化。如果腳的無力在短時間內明顯加重。
這幾個症狀合起來，可能是「馬尾症候群」——神經嚴重受壓的急症，拖久了可能造成無法恢復的損傷。遇到請立刻就醫或直接掛急診，不要等、不要拖。這種情況很少見，但一旦發生就要當機立斷。[6]
椎間盤突出會自己好嗎？
這是很多人關心、卻常常不知道的好消息：突出的椎間盤，有相當比例會隨著時間自己縮小、被身體吸收。
為什麼會這樣？因為被擠出來的髓核組織，對身體來說是「跑錯地方的東西」，免疫系統會把它視為需要清理的目標，慢慢地把它分解、吸收掉。所以很多人在幾個月後追蹤影像，會發現突出的部分變小了，症狀也隨之改善。[7]
這也是為什麼大部分的椎間盤突出，醫師會建議先「保守治療、觀察一段時間」——因為給身體時間，很多人會自己好轉，不需要動刀。[8]
當然，不是每個人都會完全吸收，也有人症狀持續或惡化。所以「觀察」不等於「不管它」，而是要在正確的治療和監測下觀察。如果出現前面說的危險警訊，或是腳無力持續惡化、保守治療很久都沒改善，就要考慮更積極的處理。
什麼時候應該來找醫師？
除了前面的危險警訊要立刻就醫之外，以下情況也建議來看診：
腰痛合併腿麻、腿痛。如果痛麻沿著一條線往下延伸到腿和腳，要來評估神經有沒有被壓迫。
咳嗽用力會讓腿更麻。這是很有指向性的線索。
腳有無力的感覺。腳無力代表神經功能受影響，要積極評估。
腰痛超過兩三週沒改善。單純的肌肉拉傷通常一兩週會好，超過就值得檢查。
痛到影響工作和生活。如果坐不住、走不動、睡不好，要積極處理。
來看診的話，我會怎麼幫你？
你可能會好奇，來看診到底會做什麼？
先讓你安心：大部分的腰椎椎間盤突出不需要開刀。保守治療的效果通常很好，加上椎間盤本身有機會被吸收，多數人都能改善。
來看診的流程大概是這樣：
第一步：問診和理學檢查
我會先詳細問你怎麼開始痛的、痛麻的分布從哪到哪、什麼姿勢加重、咳嗽會不會加重、有沒有腳無力，還有一定會問的——有沒有大小便異常和會陰麻木（先排除急症）。
然後做理學檢查：直腿抬高測試（看神經根有沒有被壓迫）、檢查下肢的肌力、感覺、反射。這些可以判斷是哪一節的神經受影響、壓迫的嚴重程度。
第二步：影像檢查
X光可以看腰椎的排列、椎間隙、有沒有滑脫或其他問題，但X光看不到椎間盤本身。我們診所有全球頂規的超音波設備，可以檢查腰椎小面關節、周邊的韌帶和肌肉。不過要老實說明：超音波沒有辦法看到腰椎裡面椎間盤壓迫神經的情況，這是它的限制。所以如果需要確認椎間盤突出的位置、大小和神經受壓的程度，我會建議你轉診醫院安排核磁共振，那才是看得最清楚的工具。
這裡要再次強調：影像要配合症狀判讀。影像上有突出，不代表那就是你痛的原因；症狀跟影像對得起來，才有意義。
第三步：根據嚴重程度，制定治療計畫
輕度到中度（沒有明顯肌力減退）：以保守治療為核心。調整姿勢和生活習慣（避免彎腰搬重物、減少久坐）、復健和物理治療，重點是神經滑動運動和腰椎深層穩定肌（腹橫肌、多裂肌）的訓練——這些深層肌肉就像腰椎的「內建護腰」，練強了可以大幅減輕椎間盤的負擔。搭配高能量雷射和超磁場治療，改善神經周圍的發炎和疼痛。
症狀比較明顯、保守治療效果不夠的：可以考慮超音波導引的神經解套注射。
講到這裡你可能會有一個疑問：前面不是說超音波看不到椎間盤壓迫神經嗎？那打針的時候又說超音波導引，這樣不衝突嗎？
其實這是兩件不一樣的事。「診斷」要看的是椎間盤在椎管或神經孔「裡面」怎麼壓到神經，那個位置被脊椎的骨頭擋住了，超音波的音波穿不過去，所以看不到，要靠核磁共振。但「打針」的時候，超音波導引的任務不是去看那個被骨頭擋住的壓迫點，而是要精準地帶著針走到治療的目標——它可以清楚看到針的路徑、神經孔的入口、還有沿路的神經和血管，讓我們一邊閃開不該碰到的神經和血管，一邊把藥精準地送進神經孔。
所以超音波「看不到深處的壓迫」和「能導引針精準到位」，是可以同時成立的。它在這裡的價值，是讓注射更準、也更安全。
你可能還會接著問：既然看不到深處的壓迫，那怎麼知道要打在哪一節、哪個位置？
這要靠幾件事綜合判斷，不是「看不到就亂猜」：
第一，你的症狀在哪裡。每一條神經負責的範圍不一樣，被壓到的時候，痛麻的分布也會不一樣。你說痛麻是走大腿後面到小腿外側、還是一路到腳背、腳底，這就是很重要的線索，可以幫我判斷是哪一節的神經在受壓。
第二，影像和理學檢查。X光可以看腰椎的排列和結構，理學檢查（直腿抬高、肌力、感覺、反射）可以確認是哪一條神經受影響，必要時再加上核磁共振，把壓迫的位置和程度看清楚。這幾件事對起來，位置就很明確了。
第三，打針當下的反應。注射的時候，我會確認你有沒有出現「傳導到你平常症狀那個位置」的感覺。如果針到位、藥打進去的時候剛好牽動到那條你熟悉的痛麻路線，就代表我們找對地方了。這是最直接的即時確認。
所以位置的判斷，是用症狀、理學檢查、影像，再加上打針當下的反應，一層一層確定下來的。
這個注射我們使用的是 PRP 血小板，而不是類固醇。根據研究，PRP 用在神經解套或硬脊膜注射的效果比類固醇更好，而且沒有類固醇的長期副作用。它不只把壓迫神經周圍的沾黏和發炎物質沖開、減輕神經的壓力，還能改善組織的微環境、降低發炎物質的產生。同時，PRP 增生治療可以一併修復周邊已經磨損退化的結構，增強整體穩定度，從根本減少對神經的壓迫——這才是根本而長久的改善，而不是像單純打類固醇那樣，有副作用又只是暫時壓制症狀。[9]
針對椎間盤本身的治療：如果需要處理椎間盤本身，我們使用的是富含白血球的血液製劑——PRP 血小板注射或骨髓濃縮液。這裡要特別強調：椎間盤裡面不能注射葡萄糖。因為椎間盤本身有正常的菌叢，注射葡萄糖可能導致菌叢失衡，甚至演變成椎間盤感染。使用含有白血球的血液製劑，才是安全且有效的方式。除了椎間盤本身，周邊的小面關節和韌帶組織也需要一併修補強化，讓整段腰椎的穩定度全面提升。建議完成三次完整療程，因為修復效果是累加的。
需要考慮手術的情況：如果出現馬尾症候群等危險警訊、腳無力持續惡化、或是保守治療好幾個月都無效且嚴重影響生活，會建議轉介脊椎專科醫師評估手術。但要強調，真正需要開刀的比例不高。
我的治療原則還是一樣：先排除急症，然後從最保守的方式開始，真的需要再一步步往上加。
在家可以先做什麼？
如果你有椎間盤突出，可以注意這些事（如果出現危險警訊，請直接就醫）：
一、避免彎腰搬重物
這是最重要的一件事。撿東西、搬東西一定要蹲下去、背打直、用腿的力量站起來。東西要靠近身體，不要伸長手臂去搬。搬的時候身體不要扭轉。
二、減少久坐
坐著時椎間盤壓力最大。如果工作需要久坐，每三十到四十分鐘就站起來活動一下。坐的時候在腰後放個靠墊，維持腰椎自然的弧度，不要彎腰駝背地坐。
三、腰椎深層穩定肌訓練
死蟲式：仰躺，膝蓋彎曲九十度、小腿與地面平行，先收縮腹部把腰貼緊地面。然後慢慢把一隻腳往前伸直（不碰地），同時另一側的手往頭頂方向伸，維持三到五秒，回來換邊。重複十次。
鳥狗式：四肢著地，先穩定核心，然後同時把右手往前伸、左腳往後伸，身體不晃動，維持三到五秒，回來換邊。重複十次。
這兩個動作是訓練腹橫肌和多裂肌最安全有效的方式。[10]
四、神經滑動運動
坐在椅子上，慢慢把一隻腳往前伸直、腳板往上勾，感覺大腿後面和小腿有輕微緊繃，然後慢慢放下。重複十次。這可以幫助神經在通道裡順暢滑動、減少沾黏。動作要溫和，如果做了更麻更痛就停下來。[11]
五、起床方式要正確
不要直接從躺姿用腹部力量坐起來（腰椎壓力很大）。先側躺，再用手撐起身體、腳同時放下床，這樣起身比較安全。
六、適度活動、不要完全臥床
急性期可以適度休息，但不要長期完全臥床。研究顯示長期臥床反而不利恢復。在能忍受的範圍內適度走動，對恢復比較好。[12]
預防勝於治療：怎麼保護你的椎間盤？
椎間盤突出的預防，重點在保護腰椎、減少累積的負荷：
搬重物一定要用正確姿勢。蹲下、背打直、用腿的力量。這個習慣可以保護你的腰一輩子。
強化核心肌群。腹橫肌和多裂肌是腰椎最重要的保護者。每天花十到十五分鐘做訓練，就是幫椎間盤買保險。
減少久坐、定時活動。久坐是現代人腰椎的大敵。
維持良好的坐姿和站姿。坐著時腰椎維持自然弧度，可以用靠墊支撐。
控制體重。減輕腰椎和椎間盤的負擔。
戒菸。抽菸會減少椎間盤的營養供應、加速退化。如果你有抽菸又有腰痛，戒菸是你能為腰椎做的最好的事之一。
運動要注意姿勢。重訓時特別注意背部的姿勢，不要彎腰硬拉。運動前充分暖身。
不要忽略早期的腰痛。腰開始痠痛時就處理，避免拖到椎間盤突出壓迫神經。
好啦，今天的「痛痛飛走週報」就到這裡。
謝謝你耐心看完這封有點長的信。
如果你身邊有朋友被診斷椎間盤突出而焦慮、或是正被腰痛加腿麻折磨，歡迎把這封信轉給他看看。讓他知道：大部分的椎間盤突出不用開刀，突出的部分還常常會被身體慢慢吸收。但如果出現大小便異常、會陰麻木、雙腳無力這些警訊，一定要立刻就醫，不能拖。
下一期，我們來聊聊「媽媽手」——大拇指根部和手腕靠拇指那側痛，抱小孩、擰毛巾、開瓶蓋都痛到不行的那種。
如果有需要，歡迎掛號門診幫您仔細檢查喔。
我們下期見！
陳昱傑 醫師
陳昱傑骨科診所
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